慢性咽喉痹医案

刘某，男，45岁。诉咽喉不舒有5年余，经常复发打抗生素类效果甚微。2018年12月l0日来门诊用中药治疗。刻诊：咽喉微红干痛而晚上更甚，吞咽不利，声音嘶哑，腰膝酸软，自觉手足有热感，睡眠差，舌红少津，脉细数。此乃肾水亏虚，浮阳上越于咽喉峡地。一诊7剂，疏方如下：熟地45g，元参30g，肉桂5g，桔梗10g，生甘草10g，麦冬10g，天冬10g。二诊：各症状均缓解很多，效不更方，二诊方原方续用，以观后效。

肾主五液，其脉上行而循喉通咽。肾中唾液上奉以滋润咽喉，使之津津常润而发声有功。若肾阴亏虚则浮阳上浮，肺胃失润则咽喉失养，可致咽干喉燥等诸症。熟地，味甘，入肝肾二经，此物乃大补真阴之神品，有谓『真阴之气非此不生而虚火之焰非此不降』之说。本案大量用熟地者，滋补肾阴以壮肾水为主药；加元参肃清咽喉氤氲之气，亦使龙雷之火不至于浮游咽喉峡塞之地；而佐以甘草桔梗清利咽喉；用二冬者，滋补肺胃而濡润咽喉；配少量上安桂以导龙入海，使龙雷下藏于地，配安桂，使其上交于心宫，亦使肾气交于心则昼安，盖心内有液，君相二火则相安其位，上安下泰，人之阴阳得以燮理，而咽喉要峡之地得以外清而内和也。(罗华昌 江西省宜春丰城市华昌中医诊所)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《慢性咽喉痹证治验析微》

刘某案乃典型肾阴亏虚、虚阳上浮之喉痹，医者以滋阴降火、引火归元为治，深得"治病求本"之旨。本案辨证之精要，在于洞察"腰膝酸软、手足心热、舌红少津"等肾阴亏虚本象，与"咽干夜甚"之标证间的标本关系。《景岳全书》所谓"喉痹属虚者，十居八九"，正与此案病机相契。

立方之妙，首在熟地用量独重。张介宾谓其"专入肾经血分"，本案用至45克，正合《本草正》"填精髓，壮水之主"之论。配伍元参30克，取《药品化义》"清无根浮游之火"之功，二药相须，共奏壮水制火之效。尤妙在反佐肉桂5克，此非徒为引火归原，实寓"阳中求阴"之机，《医贯》有云："火归水中，水生火降"，正此之谓。桔梗、甘草乃成方甘桔汤，专治咽喉不利，此处用量各10克，既合《伤寒论》原方比例，又暗合"治上焦如羽"之旨。二冬并用，则取《本草备要》"润燥生津"之功，补肺胃之阴以助肾水。

此案治法暗合三才之道：熟地、元参补肾水为地，二冬润肺胃为人，肉桂引火归元为天。其组方严谨遵循"壮水之主，以制阳光"（《素问·至真要大论》）原则，更参以"甚者从之"（《素问·至真要大论》）的反佐法度。二诊效不更方，正体现《伤寒论》"若一服汗出病差，停后服"的辨证思维。

今人治喉痹，多执清热解毒一法，殊不知《医学心悟》早有明训："虚火喉痹，若误用凉药，则胃气益虚，愈难收敛。"本案启示后学：喉科疾患当分虚实，凡见舌红少津、脉细数而夜甚者，须虑及肾阴亏虚之机。然肉桂用量宜慎，若舌绛无苔者当去之，可易牛膝引火下行，此又临证变通之要也。

《慢性咽喉痹证治发微——兼论肾阴亏虚型咽痛辨治要旨》

刘某案乃典型肾阴亏虚、虚阳上扰之喉痹，其证治深契中医"乙癸同源"之旨。细析此案，可见三层精义：其一在病机，患者病程五载，腰膝酸软、舌红少津、脉细数，显系肾阴亏耗，龙雷不潜，上灼咽喉所致。肾脉循喉咙挟舌本，真阴不足则津不上承，虚火反升，此与《景岳全书》"阴虚喉痹，皆由肾亏"之论若合符节。

其二在用药，方中熟地用量独重，正合张景岳"阴中求阳"之法。熟地配玄参，乃取"壮水之主以制阳光"之意，二者相须为用，既填真阴，又清浮火。尤妙在反佐肉桂五分，非但无助火之虞，反有引火归元之效，此即《医贯》"导龙入海"之法的具体运用。桔梗、甘草为舟楫之剂，载药上浮而专达病所；二冬润肺胃以助津液输布，全方标本兼顾，颇得配伍三昧。

其三在治法转归，二诊效不更方，正体现"治慢性病当有方有守"之训。肾阴亏虚之证，非旦夕可复，必待精血渐充，方见根本之效。此案启示：凡见咽痛日久，伴腰酸、五心烦热者，不可概投苦寒，当察其下焦虚实。近世滥用抗生素治咽痛，往往徒伤阳气，反致病情缠绵，观此案可知中医辨证之精妙。

要之，喉痹一证，外感易治而内伤难疗。肾阴亏虚型咽痛，当以滋阴降火为第一要义，然须注意：熟地腻膈，中满者宜佐砂仁；肉桂辛热，舌绛者当减其量。医者临证，贵在知常达变，方不致胶柱鼓瑟耳。

《慢性咽喉痹证治验析微——兼论肾阴亏虚型喉痹的辨治要旨》

刘某案乃典型肾阴亏虚型喉痹，其证机要妙，全在"肾水亏虚，浮阳上越"八字。细察此案，患者病延五载，迭进抗生素未效，此正合《景岳全书》"喉痹日久，多属阴虚"之论。夜甚咽干、舌红少津、脉细数三者，恰是肾阴不足之铁证；而腰膝酸软、手足心热，更昭示病位在肾。此非外感实火，乃龙雷不潜之虚焰，若执苦寒直折，必致真阴愈耗，实乃医门大忌。

处方深得"壮水之主，以制阳光"三昧。熟地用量独重至45克，正合张介宾"阴中求阳"之法度。考《本草正》谓其"禀静顺之德"，本案取其填精益髓之功，犹若渊渟泽汇，使浮游之火得归窟宅。更妙在佐以肉桂5克，此非寻常温补之需，实寓"引火归原"之玄机。钱乙《小儿药证直诀》早有"肉桂导火下行"之说，此处用量精当，既无助火之虞，反成导龙入海之妙。

组方尤见章法：元参30克为臣，既协熟地滋阴，复具清浮游虚火之能，《本草纲目》称其"壮水制火"，正为此证而设；麦冬、天冬并走肺胃，既应"金水相生"之理，又合"咽喉为肺胃门户"之旨；桔梗、甘草这对药对，非独治标利咽，更寓舟楫之效，载药上行。全方标本兼顾，升降相因，深得脏腑相关之妙谛。

此案启示有三：其一，慢性喉痹须辨明阴阳，不可见喉即清；其二，补肾固本当为首务，所谓"治病必求于本"；其三，用药须知阴阳互根之理，滋阴佐以温阳，方得燮理之妙。罗氏此方，实承张景岳、赵献可诸家心法，堪为肾虚喉痹之范例。然须申明，临床若见苔腻脉滑者，又当慎用滋腻，医者尤当知常达变。

（本文所述方药须经执业中医师辨证使用）