化瘀祛痰治神志病變

婦人一生，經、孕、產、乳，以血為本，流通則盛，瘀而為病。且婦人生理之期，情緒常易波動。如更年期，常有精神症狀伴隨。或見經期，也常有神志症狀，故月經期也稱為小更年期。婦人有『以肝為先天』之論。

2016年9月，左某，女，49歲。訴半年來，經水退後，2~3月來潮1次，精神憂鬱，少眠多夢，常情自悲哀。在家中喜樂無常。自訴胸中有氣竄流，胸脘痞悶。精神不振，肢軟如癱。觀其顴紅形瘦，舌紫黯，苔薄白。諸醫調治，病未見起色。西醫診斷為神經官能症、更年期綜合症。筆者認為：此乃更年之期，陰陽失衡之故。體內痰瘀交阻，治當以化瘀祛痰，燮理陰陽。立方以血府逐瘀湯加減：當歸15g，生地12g，桃仁10g，紅花6g，枳殼6g，桔梗5g，川芎6g，陳皮6g，半夏9g，石菖蒲9g，柴胡6g，香附6g，川牛膝9g，仙茅6g，仙靈脾10g，甘草5g。水煎服5劑每日1劑。藥後，患者愁結霍解，精神煥然。前方繼服10劑而病向愈。

神誌異常，係指神靈無主所致的精神、神志，或亢奮，或抑鬱不能自主的一類病變。本案患者，由於更年之期陰陽失衡，機體不適其更年之變，而氣機不暢，津血為之阻遏，而有痰瘀聚結，內滯諸竅百節。故有周身不適，如附神靈。故取血府逐瘀湯加減，順肝氣，化瘀滯，滌痰飲，可使蒙竅之濁氣化解。其治之得法，氣血調暢，上下交泰，內外和諧。乃令正氣復而無病之慮。（王金亮 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【論婦人神志病變之痰瘀同治要義】

王金亮醫師所載左氏醫案，實為更年期痰瘀互結證治之典範。余觀此案，深感婦人神志之變，當從"肝-血-痰-瘀"四維立論，其理法方藥頗具深意，試析如下：

一、病機樞要
【靈樞·本神】云："肝藏血，血舍魂"，婦人經孕產乳皆耗精血，至七七之年，天癸將竭，最易形成"血虛肝鬱-氣滯痰凝-瘀阻神竅"之病理鏈。本案患者經亂顴紅、舌紫脈弦，正是"血瘀於下，痰蒙於上"之明證。葉天士【臨證指南醫案】有言："女子以肝為先天，肝氣逆則諸竅皆閉"，此案胸脘痞悶、情志乖戾，實乃肝失疏泄，痰瘀互結之象。

二、方藥精析
血府逐瘀湯本為王清任治胸中血府瘀阻之方，本案妙在合二仙湯（仙茅、仙靈脾）以調補沖任，佐半夏、菖蒲滌痰開竅。其中：
1. 桃紅四物湯底方（去白芍）養血活血，暗合"治風先治血"之旨
2. 柴胡、香附疏肝解郁，遵"木郁達之"古訓
3. 牛膝引血下行，桔梗載藥上行，形成"升降相因"之勢
此等配伍，既承【醫林改錯】化瘀之要，又得【丹溪心法】治痰之妙，更佐調補奇經之法，實為"標本兼顧，氣血同調"之範例。

三、臨證啟示
1. 更年期神志病變不可概用滋陰降火，當察舌脈辨痰瘀
2. 治郁當分三層：調氣、化痰、逐瘀，本案三者兼備
3. 用藥須注意"疏肝不傷陰，化瘀不耗血"，方中當歸、生地之用尤見匠心

今觀此案，益信【婦科玉尺】"婦人多郁，郁則氣滯，氣滯則血瘀"之說。然臨證須知，化瘀祛痰雖為要法，仍需謹守"衰其大半而止"之戒，後期當轉予甘麥大棗湯類調養心神。學者當於此等醫案中，體會中醫"異病同治"之妙諦。

【從痰瘀論治婦人神志病變芻議】

王金亮醫師所載左氏醫案，實為更年期痰瘀互結證之典型。婦人"以肝為先天"（【臨證指南醫案】），經斷前後，天癸將竭，陰陽失衡，最易形成氣滯血瘀、痰濁內阻之候。本案辨證之精要，在於把握"痰瘀交阻"之病機關鍵，其治療思路深合【內經】"疏其血氣，令其調達"之旨。

細析本案證候，患者經水愆期、情志抑鬱、胸脘痞悶、肢軟如癱，乃典型肝鬱血瘀之象；而顴紅形瘦、舌紫黯，則顯陰血暗耗之徵。血府逐瘀湯本為王清任治胸中血瘀之名方，今佐以二陳湯意（陳皮、半夏）化痰，更入菖蒲開竅、二仙（仙茅、仙靈脾）調補沖任，實得"氣血水同治"之妙。尤妙在柴胡、香附疏肝，川牛膝引血下行，使全方升降有序，頗合"肝主疏泄"之生理特性。

考【金匱要略】早有"婦人髒躁，喜悲傷欲哭"之記載，本案治療突破常規安神定志之法，從痰瘀論治，正體現"治病必求於本"的辨證思維。現代研究亦表明，更年期女性雌激素水平下降可致血液流變學異常，與中醫"血瘀"理論暗合。方中桃仁、紅花活血而不傷正，當歸、生地養血而不滯邪，配伍精當，故能五劑顯效。

此案啟示有三：其一，婦人神志病變當重視"肝-血-沖任"軸系失調；其二，痰瘀互結證需遵循"痰瘀同治"原則；其三，更年期治療宜把握"補腎不忘疏肝，調血兼顧祛痰"的用藥法度。然需注意，血府逐瘀湯終屬攻邪之劑，若見氣血大虛者，當參合歸脾湯等補益之品，方為萬全。

（按：本文所述治法乃個案經驗，臨床應用須遵"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓，不可執方而治。）