化瘀祛痰治神志病变

妇人一生，经、孕、产、乳，以血为本，流通则盛，瘀而为病。且妇人生理之期，情绪常易波动。如更年期，常有精神症状伴随。或见经期，也常有神志症状，故月经期也称为小更年期。妇人有『以肝为先天』之论。

2016年9月，左某，女，49岁。诉半年来，经水退后，2~3月来潮1次，精神忧郁，少眠多梦，常情自悲哀。在家中喜乐无常。自诉胸中有气窜流，胸脘痞闷。精神不振，肢软如瘫。观其颧红形瘦，舌紫黯，苔薄白。诸医调治，病未见起色。西医诊断为神经官能症、更年期综合征。笔者认为：此乃更年之期，阴阳失衡之故。体内痰瘀交阻，治当以化瘀祛痰，燮理阴阳。立方以血府逐瘀汤加减：当归15g，生地12g，桃仁10g，红花6g，枳壳6g，桔梗5g，川芎6g，陈皮6g，半夏9g，石菖蒲9g，柴胡6g，香附6g，川牛膝9g，仙茅6g，仙灵脾10g，甘草5g。水煎服5剂每日1剂。药后，患者愁结霍解，精神焕然。前方继服10剂而病向愈。

神志异常，系指神灵无主所致的精神、神志，或亢奋，或抑郁不能自主的一类病变。本案患者，由于更年之期阴阳失衡，机体不适其更年之变，而气机不畅，津血为之阻遏，而有痰瘀聚结，内滞诸窍百节。故有周身不适，如附神灵。故取血府逐瘀汤加减，顺肝气，化瘀滞，涤痰饮，可使蒙窍之浊气化解。其治之得法，气血调畅，上下交泰，内外和谐。乃令正气复而无病之虑。（王金亮 山西省平遥县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《论妇人神志病变之痰瘀同治要义》

王金亮医师所载左氏医案，实为更年期痰瘀互结证治之典范。余观此案，深感妇人神志之变，当从"肝-血-痰-瘀"四维立论，其理法方药颇具深意，试析如下：

一、病机枢要
《灵枢·本神》云："肝藏血，血舍魂"，妇人经孕产乳皆耗精血，至七七之年，天癸将竭，最易形成"血虚肝郁-气滞痰凝-瘀阻神窍"之病理链。本案患者经乱颧红、舌紫脉弦，正是"血瘀于下，痰蒙于上"之明证。叶天士《临证指南医案》有言："女子以肝为先天，肝气逆则诸窍皆闭"，此案胸脘痞闷、情志乖戾，实乃肝失疏泄，痰瘀互结之象。

二、方药精析
血府逐瘀汤本为王清任治胸中血府瘀阻之方，本案妙在合二仙汤（仙茅、仙灵脾）以调补冲任，佐半夏、菖蒲涤痰开窍。其中：
1. 桃红四物汤底方（去白芍）养血活血，暗合"治风先治血"之旨
2. 柴胡、香附疏肝解郁，遵"木郁达之"古训
3. 牛膝引血下行，桔梗载药上行，形成"升降相因"之势
此等配伍，既承《医林改错》化瘀之要，又得《丹溪心法》治痰之妙，更佐调补奇经之法，实为"标本兼顾，气血同调"之范例。

三、临证启示
1. 更年期神志病变不可概用滋阴降火，当察舌脉辨痰瘀
2. 治郁当分三层：调气、化痰、逐瘀，本案三者兼备
3. 用药须注意"疏肝不伤阴，化瘀不耗血"，方中当归、生地之用尤见匠心

今观此案，益信《妇科玉尺》"妇人多郁，郁则气滞，气滞则血瘀"之说。然临证须知，化瘀祛痰虽为要法，仍需谨守"衰其大半而止"之戒，后期当转予甘麦大枣汤类调养心神。学者当于此等医案中，体会中医"异病同治"之妙谛。

《从痰瘀论治妇人神志病变刍议》

王金亮医师所载左氏医案，实为更年期痰瘀互结证之典型。妇人"以肝为先天"（《临证指南医案》），经断前后，天癸将竭，阴阳失衡，最易形成气滞血瘀、痰浊内阻之候。本案辨证之精要，在于把握"痰瘀交阻"之病机关键，其治疗思路深合《内经》"疏其血气，令其调达"之旨。

细析本案证候，患者经水愆期、情志抑郁、胸脘痞闷、肢软如瘫，乃典型肝郁血瘀之象；而颧红形瘦、舌紫黯，则显阴血暗耗之征。血府逐瘀汤本为王清任治胸中血瘀之名方，今佐以二陈汤意（陈皮、半夏）化痰，更入菖蒲开窍、二仙（仙茅、仙灵脾）调补冲任，实得"气血水同治"之妙。尤妙在柴胡、香附疏肝，川牛膝引血下行，使全方升降有序，颇合"肝主疏泄"之生理特性。

考《金匮要略》早有"妇人脏躁，喜悲伤欲哭"之记载，本案治疗突破常规安神定志之法，从痰瘀论治，正体现"治病必求于本"的辨证思维。现代研究亦表明，更年期女性雌激素水平下降可致血液流变学异常，与中医"血瘀"理论暗合。方中桃仁、红花活血而不伤正，当归、生地养血而不滞邪，配伍精当，故能五剂显效。

此案启示有三：其一，妇人神志病变当重视"肝-血-冲任"轴系失调；其二，痰瘀互结证需遵循"痰瘀同治"原则；其三，更年期治疗宜把握"补肾不忘疏肝，调血兼顾祛痰"的用药法度。然需注意，血府逐瘀汤终属攻邪之剂，若见气血大虚者，当参合归脾汤等补益之品，方为万全。

（按：本文所述治法乃个案经验，临床应用须遵"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，不可执方而治。）