喉源性咳嗽驗案之肝鬱痰阻

【經絡考】云：『肝足厥陰之脈…循喉嚨之後處。』提示咳嗽可由肝臟引起。臨床上肝咳可見肝火犯肺之黛蛤散證；然肝鬱痰阻所引起的喉病也不少見，此類證型症狀多見咽部不適，如物堵感，情志不暢時加重，咳嗽稍微舒服，但仍不解，少痰，甚至出現兩脅脹悶等症，舌質淡紅苔薄膩，脈弦滑。可予半夏厚朴湯加減；若偏於肝氣鬱滯，可合柴胡疏肝散加減；若肝火上犯，可予龍膽瀉肝湯加減。

病案：患者陳某，女，58歲，平素急躁易怒、性情憂鬱、慢性咽喉炎病史數年，因1個月前與家人發生爭執後，出現咽癢、乾咳、異物感等，偶有少量白色黏痰，偶伴心慌、胸悶，門診行喉鏡、胸片檢查，未見明顯異常。自行服用慢咽舒寧、川貝枇杷膏5天，咳嗽症狀無緩解。現夜寐欠佳，晨起口苦、口渴症狀明顯。舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證為肝氣鬱結之喉咳，以柴胡疏肝散合半夏厚朴湯加減。具體方藥如下：柴胡15g，赤芍10g，白芍10g，枳實10g，甘草5g，川芎10g，香附10g，陳皮10g，法半夏15g，厚朴10g，蘇梗10g，龍膽草10g，梔子10g，天花粉10g，瓜蔞皮10g，蟬衣10g，僵蠶10g。上方7劑，日1劑，水煎服，7劑服完後，咳嗽、咽癢症狀明顯改善，偶有異物感，繼續原方不變，服用5劑後，諸症皆除。

按：患者七八之年，症見『咽癢、乾咳、異物感，偶有少量白色黏痰』，且『平素急躁易怒、性情憂鬱』，結合舌脈，辨證為肝鬱痰阻兼以化火，故以柴胡疏肝散、半夏厚朴湯加減，並予清肝之龍膽草、梔子，患者口乾胸悶，此為痰熱蘊結於胸之象，予天花粉、瓜蔞皮清熱生津、化痰寬胸。服7劑後患者諸症緩解，再服5劑而安。（郭天穎 湖北省棗陽市中醫院五官科）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【喉源性咳嗽肝鬱痰阻證治闡微】

此案所述喉咳之證，實為肝經氣機失調上擾咽喉之典型。【靈樞·經脈】明言足厥陰肝經"循喉嚨之後"，張介賓【類經】更註："肝氣逆則喉嚨不利"，本案患者咽癢乾咳、異物感纏綿，恰合經旨。然臨床辨治此類喉咳，須明辨肝鬱、痰阻、化火三者之輕重緩急，方不致誤。

一、肝鬱痰阻喉咳之病機樞要
肝主疏泄，性喜條達。患者年近花甲，肝血漸虧，復因情志怫鬱，致肝氣橫逆，上壅咽喉而為"梅核氣"之狀。【金匱要略】半夏厚朴湯本為"婦人咽中如有炙臠"而設，本案取蘇梗易蘇葉，更增行氣寬中之效；合柴胡疏肝散疏肝解郁，正合葉天士"治肝當以疏泄為要"之訓。尤妙在加蟬衣、僵蠶二味，取"輕可去實"之意，善治風痰纏喉之癢咳，此乃取法於楊栗山【傷寒溫疫條辨】升降散之妙用。

二、兼證化火之辨治關鍵
患者晨起口苦、舌紅苔黃，顯見肝鬱化火之象。方中龍膽草、梔子清瀉肝膽實火，然不用黃芩而取天花粉，既清肺胃之熱，又生津潤喉，防苦燥傷陰；瓜蔞皮寬胸化痰，針對"胸悶"兼症，暗合【傷寒論】小陷胸湯之法。此等配伍，既遵"火郁發之"之則，又顧護津液，深得王旭高"清肝而不涼遏"之旨。

三、喉咳治療之時機把握
本案先投七劑見功，繼進五劑收效，體現"治上焦如羽"的劑量把控。初診側重疏肝化痰治標，待氣機稍暢，則守方鞏固以治本。此與【醫學心悟】"治痰先理氣，氣順痰自消"之理一脈相承。現代醫學所謂"喉咽反流"之症，其情志誘發特徵與此證頗類，而中醫從肝論治尤顯優勢。

結語
喉源性咳嗽從肝論治，當宗"疏其血氣，令其調達"之則。此案提示臨證需注意：①喉鏡無異常之頑固咽癢，多屬氣機失調；②情志因素與症狀起伏需參合辨證；③治肝諸法需根據郁、火、痰之偏勝靈活化裁。學者若能參透【內經】"肝咳"之奧義，結合後世各家經驗，則此類頑咳可獲桴鼓之效。

（本文所述方藥具體配伍比例及劑量，需經執業中醫師四診合參後調整使用）

【喉源性咳嗽肝鬱痰阻證治闡微】

肝主疏泄而司氣機，其脈"上入頏顙"，咽喉為肝經循行所過之處。肝鬱痰阻所致喉咳，實為氣機郁滯、痰氣交阻之候。觀此案患者咽癢乾咳伴異物感，情志誘發，脈弦舌紅，正是肝鬱化火、痰凝氣結之典型證候。其病機關鍵有三：一則肝失條達，氣鬱化火，上灼咽喉；二則津液不布，凝而為痰，結於喉間；三則木郁土壅，痰熱內生，上擾胸膈。

治當遵循"木郁達之"之旨，以疏肝解郁為樞要，兼以化痰利咽。方中柴胡疏肝散疏肝解郁，半夏厚朴湯化痰降逆，二者相伍，正合【醫宗金鑒】"解郁化痰"之法。更妙在佐以龍膽、梔子清泄肝火，天花粉、瓜蔞皮化痰寬胸，蟬衣、僵蠶祛風利咽，使鬱火得清，痰氣得降，咽喉得利。尤值稱道者，方中赤白芍同用，既養血柔肝，又涼血瀉火，深得"體用同調"之妙。

此案啟示有三：首辨病機，當明肝經循行與咽喉關係，張景岳所謂"足厥陰循喉嚨之後，故肝病每見於咽"；次察兼夾，本案痰、火、郁三者相兼，需主次分明；再論治法，疏肝不可過燥，化痰不可過峻，清熱不可過寒，貴在"疏肝不忘和血，化痰必佐理氣"。臨證若見痰黏難咯，可加海浮石化頑痰；夜寐不安甚者，酌加合歡皮解郁安神；若兼梅核氣狀，當參【金匱】婦人咽中炙臠治法。

今人治咳多執肺臟一端，而忽厥陰風木為病。此案明示：喉咳久治不效者，當責之肝鬱。然運用之要，在於把握"情志誘發、脈弦咽梗"之辨證眼目，非謂凡咳皆從肝治也。