從濁毒角度論治膽結石病

膽結石是一種嚴重威脅人類健康的常見病、多發病，易受各種因素的影響而反覆發作，膽結石的發病率呈逐年上升的趨勢。中醫認爲膽結石的發病機制和治療手法有多種方式，在膽結石發病的不同階段，可以採用不同的方式治療，並且可以採用多種方式聯合治療，以提高療效。李佃貴長於膽石症、慢性膽囊炎的治療。李佃貴認爲膽石症病程較長，病機錯綜複雜，很難以一方一法取效，必須謹守病機，治療上順應、恢復膽的生理特性，利膽排石，多法並用，方可取效。現將李佃貴治療膽石症經驗歸爲以下6法。

化濁解毒法

傳統觀點認爲，膽石症屬『膽脹』『脅痛』範疇。膽爲『中精之腑』『中清之腑』，其所藏膽汁應爲清純、清淨的精微物質，【外經微言】亦載：『膽司滲，凡十一藏之氣得膽滲之，則生清化濁有奇功焉。』若膽之生清化濁之功用失常，精汁則化生爲穢濁之膽汁，濁汁滯留膽腑日久，久經煎熬，尚可形成砂石，甚可釀生濁毒，形成積聚。李佃貴故從濁毒論治膽石症，化濁解毒之法多採用白花蛇舌草、半枝蓮、金錢草等清熱解毒利濕之品，重在祛邪，邪去則正自復，膽汁歸爲清汁，膽腑之功用恢復正常。

攻堅散結法

膽病積久，氣滯、血瘀、濕阻、熱結，肝鬱脾虛，正虛邪戀，膽汁凝結成石，變生膽石。這時須攻堅散結，緩緩消磨，祛邪兼以扶正。當遵【金匱要略】大黃蟄蟲丸之旨，緩中補虛。李佃貴喜用鱉甲、甲珠、五倍子、雞內金等攻堅散結。

柔肝健脾法

膽汁來源於肝，由肝之精氣所化生，『肝之餘氣泄於膽，聚而成精。』治病必求於本，若從根本上防治膽石形成，尚應治肝，肝爲剛髒，柔肝成爲治肝之常法。在柔肝的同時尚應健脾。【金匱要略】云：『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，【臨證指南醫案】明示後人重視『治肝先實脾』之古訓，並提出具體治則：『補脾之中必宜疏肝，肝氣調達而不致郁而克土，疏肝即所以補脾也』，抓主要矛盾，治病求本：柔肝健脾方可取得較好療效。李佃貴喜用當歸芍藥散柔肝健脾，方中當歸、白芍養血柔肝，白朮、茯苓祛濕健脾，正合柔肝健脾治本之法。

疏肝利膽法

膽爲六腑之一，六腑以通爲用，與肝相表里。肝氣鬱結，膽氣不降，則爲濁厚的膽汁進一步凝結成石提供基礎，疏肝利膽。李佃貴常根據肝鬱之輕重緩急，把疏肝解郁分爲兩法：①疏肝法。適用於肝鬱輕症。李佃貴喜用小柴胡湯以調達肝鬱。②利膽法。任應秋講『肝氣盛的，還得用瀉法』即指此。所以李佃貴常在疏泄法的基礎上加用茵陳、鬱金、金錢草等苦泄通降，疏利肝膽。柴胡能入少陽經而主半表半里，其氣味芳香清輕升散，可疏肝解郁，順應肝的條達之性，發泄郁遏之氣，善解肝鬱，對於肝鬱氣滯者尤爲有效。李東垣云：『柴胡升也，能引中氣升達於上。』柴胡性輕，具有昇陽之行，可引中氣升達於上。【本經】：『主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。』【珍珠囊】：『去往來寒熱，膽痹，非柴鬍梢子不能除。』

行氣導滯法

膽爲六腑之一，六腑以通爲用，膽腑瘀滯，爲濁厚的膽汁凝練爲石提供環境，一膽結石形成則更加阻塞氣機，胃腑與膽腑相連，影響胃腸的通降，胃腸氣滯會導滯膽腑氣機更加不暢，影響膽腑的疏泄，此時應行氣導滯，通暢膽腑。李佃貴臨床常用辛香理氣之品，以暢達膽胃氣機。其意有二:①宣暢氣機。臨床常用能升降諸氣的三焦氣分之藥木香和能利三焦，解六郁的氣病之總司香附。②通腑泄濁。臨床常用能破氣除痞導滯之枳實、枳殼、大黃，以改善患者腹脹、納呆之症狀。如此三焦氣治，氣行則血行，濕化，氣血調和，病易恢復。

安神利膽法

膽主決斷，指膽在精神意識思維活動中，具有判斷事物、做出決定的作用。膽主決斷對於防禦和消除某些精神刺激（如大驚卒恐等）的不良影響，維持和調節氣血正常運行，確保臟腑之間關係協調，有著重要的作用。一般來說，膽氣虛怯之人，優柔寡斷，百慮不決，在受到不良精神刺激的影響時，則易於出現膽怯易驚、善恐、失眠、多夢等精神情誌異常的病變。如患者畏懼膽結石造成精神困擾，還需安神利膽。

總之，因『濁毒內伏』是始動因子，所以化濁解毒爲治因之法。如果患者已出現膽結石，則應以攻堅散結爲主，化濁解毒和攻堅散結二法均應配合柔肝健脾法，助正氣祛邪外出，邪去而正自安。化濁解毒、攻堅散結、柔肝健脾爲基本大法，同時需根據患者體質，病程長短，病情輕重，分別有所側重，應用疏肝利膽法、行氣導滯法、安神利膽法。（孟憲鑫 河北省中醫院肝病科）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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從濁毒論治膽結石的學術價值與臨證思辨

拜讀【從濁毒角度論治膽結石病】一文，深感李佃貴教授對膽石症的病機剖析與治法創新頗具深意。濁毒理論作爲中醫病機學的重要延伸，其應用於膽石症治療，既承古訓，又啟新思，茲就文中所述六法略陳管見，以就正於同道。

一、濁毒病機的理論溯源與膽石症關聯
【外經微言】所言膽司『生清化濁』之功，實爲濁毒理論之雛形。膽腑失司，濁汁凝滯，久蘊成毒，終致結石，此與【靈樞·邪氣藏府病形】『膽病者，嘔宿汁』之論一脈相承。李教授以白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒，非獨祛邪，實寓『通因通用』之妙——濁毒既去，膽腑自復其『中清』之性。然需辨明，濁毒爲標，肝膽氣化失常爲本，臨證當權衡標本緩急。

二、攻堅散結法的用藥精義
鱉甲、甲珠等藥之用，暗合【醫學衷中參西錄】『軟堅散結，必佐活血』之旨。然膽石既成，多兼氣陰兩虛，故李教授取法【金匱】大黃䗪蟲丸『緩中補虛』，深得仲景『峻藥緩攻』之三昧。此處可參【本草綱目】論雞內金『消石淋』之功，其性平和，尤宜久病體虛者。

三、柔肝健脾法的理論深化
肝脾同治乃膽石症治療之樞機。【金匱】明示『實脾』爲先，而葉天士更強調『疏肝即補脾』，李教授以當歸芍藥散爲底方，正合此理。然需補充：柔肝非僅養血，更需調氣。張錫純【醫學衷中參西錄】謂『肝氣宜升，膽火宜降』，故柔肝當佐川楝子、香附等疏泄之品，以防過補滯氣。

四、疏肝利膽法的分層施治
小柴胡湯之選用，彰顯『和法』精髓。然膽石症之肝鬱常兼濕熱，若苔黃膩、脈弦滑者，可參【溫病條辨】黃芩滑石湯意，加茵陳、梔子以清利肝膽。至若結石阻滯膽道，痛劇者，則當效法【醫學心悟】硝石礬石散急開其結，非疏肝輕劑所能勝任。

結語
李教授六法體系，以濁毒爲標，肝脾膽腑失調爲本，融攻補、通澀於一爐，實爲膽石症治療之圭臬。然臨證尤需注意：其一，結石大小、位置不同，治法當異；其二，久病必瘀，可酌加三七、丹參化瘀通絡；其三，飲食情志調攝不可或缺，【千金要方】所謂『常欲令如飽中飢、飢中飽』，亦爲防石復發之要訣。

斯篇所論，不過拋磚引玉，冀望同仁共探濁毒理論之奧賾，以廣其用。

【從濁毒論治膽石症的學術思想探賾——兼論李佃貴六法辨證體系】

李佃貴教授以濁毒理論重構膽石症辨治體系，實爲對傳統"膽脹""脅痛"理論的創造性發展。本文試從三焦氣化與臟腑相關理論剖析其學術精髓。

一、濁毒致病機理的藏象學闡釋
【外經微言】所言"膽司滲"實爲三焦氣化在膽腑的具體體現。膽腑失司則清濁相干，其病機演變可分三階：初爲氣滯濕阻，膽汁稠濁；進而濕熱蘊結，濁毒內生；終成砂石結聚，形質俱損。李佃貴以白花蛇舌草、半枝蓮等解毒，非但清熱利濕，更暗合"六腑以通爲補"之旨。其中金錢草一味尤妙，【本草備要】載其"化堅積，利水道"，正合膽腑滲泄之性。

二、攻補兼施的治法層次
1. 攻堅散結法中，鱉甲配甲珠頗具巧思。鱉甲入肝經血分，甲珠走氣分，二者相伍，取法【金匱】鱉甲煎丸"緩消症積"之意。更佐五倍子收斂解毒，雞內金消積化石，形成"消中有收"的配伍特色。

2. 柔肝健脾法深得【內經】"厥陰不治，求之陽明"之妙。當歸芍藥散的運用，體現"肝脾同調"的診療思維：白朮、茯苓健運中焦以斷濕濁之源，當歸、白芍養血柔肝而助疏泄之職。此與張仲景"見肝傳脾"理論一脈相承。

三、疏泄理論的臨床發揮
疏肝利膽法的分層施治尤見功力：
1. 小柴胡湯之妙，在於柴胡升發少陽春生之氣，黃芩降泄膽腑鬱熱，參草棗補中和胃，恰合"木郁達之"的治療原則。
2. 重症用四逆散加味，取枳實破氣、柴胡疏肝、芍藥柔肝、甘草和中，四藥相配，構成"疏-降-柔-和"的立體調肝模式。

結語：
李佃貴六法體系以濁毒理論爲綱，融貫了"臟腑相關""形氣同調""標本兼顧"等中醫核心理論。其用藥法度既遵經方配伍之嚴謹，又具時方化裁之靈動，爲當代膽石症中醫診療提供了重要範式。學者當於"化濁解毒"中參悟"扶正祛邪"之機，在"攻堅散結"處體會"漸消緩散"之妙，方能得此中三昧。

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