桂二麻一湯的作用和功效

有不少銀屑病患者在發病之前有感冒發熱治療史——發熱時經過口服藥物或針劑治療，症狀減輕後1~3周內出現皮損。這類患者屬於誤治而『表證未解』，類似【傷寒論】中『傷寒表不解……』『太陽病發汗後大汗出……』『傷寒六七日……外症未去者。』為邪氣『郁』而發作銀屑病。針對這類問題，可以『從表而解』，桂二麻一湯是一種選擇。

典型案例

渠某，男，32歲，呂梁人。2019年4月2日因『全身散在斑丘疹2個月，伴關節遊走性疼痛2周』為主訴，入住廣汗法純中醫病房。2個月前因咽部疼痛伴發熱，於當地醫院以退熱針劑注射治療2次，注射後全身汗出較多並熱退。熱退後10餘日全身散在出現少量點滴狀斑丘疹，上覆鱗屑伴瘙癢。在當地醫院診斷為『銀屑病』，口服中藥及注射長效青黴素治療，皮損逐漸增多。2周前出現全身關節遊走性疼痛，無關節變形及活動受限。刻下：全身惡寒、下肢明顯；平素汗出較多，尤以頭背部明顯；全身關節遊走性疼痛，遇冷加重。脈左關弦緊，右關緊，舌質紅，苔白膩。

患者遊走性關節疼痛屬於表證未解，邪氣留戀於關節；平素惡寒及汗出較多，一是考慮感冒發熱治療不當，疏泄肌表；二是考慮患者體質問題，衛外不固。治以固衛疏表，桂枝二麻黃一湯，具體藥物為：桂枝8g，赤芍6g，生薑6g，麻黃3g，杏仁2g，甘草6g，大棗5g。

4月3日（入院第2天）：囑患者每日15點之前每隔1.5小時服藥1次，從0.5劑起，每次服藥在前次基礎上多加0.5劑（廣汗法之將息法），密切關注患者服藥後的風險：心率、小便、睡眠、食慾、精神、汗出（廣汗法之『服麻黃五看』），同時觀察得效指征：汗出、關節遊走性疼痛及身體惡寒的變化。當日共服藥5劑，症狀變化：①出汗逐步減少。②身體自覺有溫熱感，惡寒感明顯減輕。③遊走性疼痛較之前明顯減輕。

4月4日（入院第3天）：共服藥15劑。入院檢查結果回報，肝功：丙氨酸:94.2(正常9~50)，偏高；抗鏈O：867（正常值0~200），高。症狀：①出汗可控。②身體溫熱感明顯，下肢變溫。③皮損肉眼可見回縮趨勢。④遊走性疼痛基本消失。⑤晨起自訴有痰，呈黃色，易咳出。

4月5日共服藥23劑。

4月6日共服藥31劑。

4月7日共服藥39劑。症狀：汗可控，下肢轉熱，皮損顏色變淡，全身皮損消退明顯，遊走性疼痛消失，輕微上火，咽部不疼。因服藥量較多食慾欠佳。

4月8日（入院第7天）出院。患者住院1周，服藥6天，住院期間共計服藥122.5劑，桂枝共服980g,麻黃共服367.5g，赤芍、生薑、甘草各735g,杏仁共服245g,大棗共服612.5g。出院帶藥為桂枝湯及小柴胡湯按比例調整服用。

4月15日（出院1周後）隨訪，患者全身汗出較少，偶有一過性關節遊走性疼痛。舌苔膩偏右，舌質淡紅。檢查回報：抗鏈O：836（正常值0~200）較前降低。

4月22日（出院2周後）隨訪,諸症均好，抗鏈O：759（正常值0~200），繼續降低。

心得分享

先來強調本案的風險：廣汗法治療體系認為麻黃的核心功效是『發其陽』（語出【金匱要略】），通過『發其陽』實現其『發汗解表、宣肺平喘、利水消腫、宣通閉阻』等諸多功用。李心機教授解釋小青龍湯時這樣表述：『用麻黃者，以麻黃髮其陽故也，不用麻黃者，亦因麻黃髮其陽故也』。『發其陽』可以發心陽，也可以發腎陽。麻黃在使用時要格外注意以下不利影響：①心律異常；②小便不利；③入睡困難；④飲食障礙；⑤汗出過多等。這些現象需要及時發現，出現時應立即停藥，一般停藥後這些症狀會很快消失。

桂枝二麻黃一湯的核心功效是輕發郁陽。桂枝二麻黃一湯出自【傷寒論】第25條，與其相關的是第23條的桂枝麻黃各半湯和第27條的桂枝二越婢一湯。【傷寒論】第48條『……設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之』中『陽氣怫鬱在表』可以高度概括第23、25、27三個條文病機，即都是表郁輕症，因失治誤治（發汗過度）導致正氣有損而無力使余邪全除，或者舊邪已去，復感少量新邪，少量邪氣擾於肌表，與正氣呈相持狀態。與這三方表郁輕症病機相對應的治法便是『輕發郁陽』，這三方都屬於『輕發郁陽』的經方。

本文患者選用桂二麻一湯的關鍵在『陽氣怫鬱』的量和『怫鬱在表』郁的程度。如果『陽氣怫鬱』的量更多，則選擇桂枝二越婢一湯，鬱閉的程度更重則選擇桂麻各半湯。桂枝二麻黃一湯則相對重用桂枝湯，目的在『固衛』，少佐麻黃湯來『疏表』，故開閉的程度不及桂麻各半湯；用了麻黃和杏仁的配伍，而沒有用麻黃和石膏配伍，故只是靠開腠攻表來發散郁陽，還沒有到邊開邊清的程度。

廣汗法體系經常在談『發熱為百病之源，誤治為萬病之本』，該患者銀屑病發病就與感冒誤治有關。患者平素汗出較多，肌腠本就疏鬆，雖有表證但『大汗之』屬於明顯誤治，而關節遊走性疼痛，一是邪氣未得正常祛除，二是汗後復感風寒之邪引起的。針對誤治發熱帶來的複雜情況，『輕發郁陽』兼顧了不可不表與不可過表，是較好的選擇。本案中桂枝二麻黃一湯以將息法取得快速的效果，就是既強調了『表證』的存在，同時關注到了不可過於表散。

廣汗法體系對抗鏈O的一點探討：抗鏈O的變化，提示的是正氣抗邪能力的強弱。患者大多有生活工作中的長期受寒史，或者誤汗後復感風寒之邪的經歷，已經有邪，並且正氣有能力與邪抗爭，才會抗鏈O升高。這類患者經過廣汗法務求精準的治療，有邪先攻邪，邪去正自安，不僅皮損減輕明顯甚至迅速消退，抗鏈O檢驗數值隨着『邪去正安』的進程也會明顯下降並恢復正常。（張瑞 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【桂二麻一湯解表透邪法在銀屑病誤治案中的運用析微】

銀屑病之表證未解證候，實與【傷寒論】太陽病傳變機理深相契合。本案所載桂二麻一湯之運用，堪稱經方與時病相應之典範，今試為剖析其精要。

一、病機樞要
患者初起咽痛發熱，本屬太陽表證，醫者但以退熱針劑強發其汗，致衛陽外泄而表邪未徹。此正合【傷寒論】23條"太陽病，得之八九日......面色反有熱色者，未欲解也"之機。邪郁肌表，發為白疕；留注關節，則見遊走疼痛。其惡寒、汗出、脈緊諸症，皆為營衛失調之明證。

二、方義闡微
桂二麻一湯乃桂枝湯與麻黃湯之合方變制，其組方之妙在於：
1. 桂枝湯（桂枝、芍藥、姜棗草）調和營衛，重建肌表屏障
2. 小制麻黃湯（麻、杏）輕開玄府，透達郁邪
3. 二比一之配，取"發中有收"之意，尤宜過汗傷陽之體

三、將息法度
本案特殊處在於"廣汗法"之運用：
1. 遞進服藥法：自0.5劑始，每次遞增0.5劑，此暗合"漸積藥力"之古法
2. 麻黃五看：監測心率、二便等項，實為仲景"知犯何逆，隨證治之"精神之體現
3. 巳時服藥：擇陽氣升發之時服藥，助藥力達表

四、效驗解析
患者三日即見汗斂、痛減、皮損回縮，此乃：
1. 衛陽得固：桂枝溫通衛氣，使"陽密乃固"
2. 玄府得啟：麻黃輕宣，使鬱熱有外達之途
3. 營血得和：芍藥、甘草酸甘化陰，制麻黃之燥

五、臨證啟悟
1. 銀屑病見太陽表證殘留者，不可徑用涼血解毒，當先解表
2. 過汗傷陽之體，宜取"微似汗"之法，桂二麻一湯正合其度
3. 經方運用貴在"以方測證"，本案脈證與方證高度契合，故能速效

結語：此案啟示後學，皮膚病非盡屬血分，表證未解者當從太陽論治。桂二麻一湯之妙，在於既能解表又不傷正，實為"汗而毋傷"之典範。然臨床運用須嚴格把握方證對應，尤當重視將息之法，方得仲景心傳。

【桂二麻一湯解表固衛法治療銀屑病表郁證析義】

銀屑病與太陽表證之關聯，誠如【傷寒論】第23條所言"太陽病，得之八九日......面色反有熱色者，未欲解也"，此案患者發熱後誤汗傷陽，致邪氣鬱於肌腠而發為白疕，正合仲景"表郁輕證"病機。桂二麻一湯乃桂枝湯與麻黃湯2:1比例相合，其組方之妙，尤在調和營衛中兼開腠理，較之桂枝麻黃各半湯更重固表。

本案辨證要點有三：其一，患者惡寒、汗出而關節痛，顯系太陽表證未解，此即【傷寒論】第35條"太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛"之變證；其二，脈象左關弦緊主肝鬱衛強，右關緊為寒邪束表，舌紅苔白膩示鬱熱挾濕；其三，熱退後發疹時序，完全符合"汗出不徹，邪郁化熱"的傳變規律。方中桂枝8克配麻黃3克，既遵"辛甘化陽"之旨，又暗合"輕可去實"之訓，赤芍代白芍更增涼血散瘀之功。

服藥方法深得仲景"將息法"精髓：①階梯式增量法（0.5→1→1.5劑）可防麻黃髮散太過；②擇時服藥（寅至申時）順應陽氣升發之勢；③"麻黃五看"監測體系（心率、二便、睡眠、食慾、神志、汗出）實為經方現代化應用的典範。患者服藥39劑後表解衛和，其效驗體現在：惡寒消失示衛陽得復，疼痛消退證經絡暢通，皮損回縮見營血調和。而丙氨酸轉氨酶升高現象，恰是邪毒外透之"瞑眩反應"，此即【尚書】"藥不瞑眩，厥疾弗瘳"之明證。

此案啟示：銀屑病之治，當首辨六經。凡見發熱病史伴汗出異常者，需考慮表郁證可能。桂二麻一湯之運用，貴在掌握"表邪微郁、衛陽不足"之病機要點，其組方比例、服藥方法、療效判斷三者環環相扣，缺一不可。然須注意，若見舌絳脈數、斑色鮮紅者，則非本方所宜，當轉手涼血解毒之法。

桂二麻一湯在銀屑病表證未解證治中的運用析義

一、表證未解與銀屑病發病機理
【傷寒論】明言「太陽病，發汗後，大汗出……表未解也」，此與臨床所見銀屑病發病前感冒誤治之例高度契合。患者發熱後過用退熱針藥，雖暫抑體溫，然邪氣未透，反因大汗傷衛、玄府洞開，致風邪郁於肌腠，與營衛相搏而發為皮損。此即仲景所謂「汗出不徹，邪氣怫鬱」之變證。觀渠某案，熱退後見點滴狀丘疹、關節遊走痛，正是邪氣由表入里、羈留皮肉筋骨之徵；其惡寒、汗出、脈緊，顯系太陽表虛兼風寒鬱閉之候。

二、桂二麻一湯方義與辨證要點
本方為桂枝湯與麻黃湯2:1比例合方，取桂枝湯調和營衛以固表，佐小劑量麻黃湯開泄鬱閉。其妙處在於：
1. 劑量精微：麻黃僅用3g，杏仁2g，輕宣肺衛而不致過汗，契合「微發其汗」之旨；
2. 雙向調節：桂枝配芍藥既固衛陽，又斂陰液，針對患者既有汗出過多，又有邪郁無汗之矛盾病機；
3. 表里兼治：生薑、大棗助中焦輸布津液，赤芍涼血活血，兼顧銀屑病「血分鬱熱」本質。

辨證核心當把握三點：
主症：惡寒與汗出並存，關節痛呈遊走性；
舌脈：苔白膩示濕郁，脈緊主寒，左關弦緊提示肝氣鬱滯（風邪內竄）；
病史：外感後皮損驟發，此前治療過汗傷正。

三、廣汗法運用之要訣
本案採用「將息法」遞增藥量，實為模擬仲景「覆取微似汗」之法：
1. 藥量調控：初始小劑量探病，漸增至39劑而不拘常規，體現「以效定量」的個體化治療思想；
2. 五看監護：監測心率防麻黃傷陽，察二便知津液代謝，觀睡眠斷陰陽平衡，此皆仲景「知犯何逆，隨證治之」的延伸；
3. 效驗指針：汗出可控示衛陽得固，皮損回縮為營衛調和，關節痛減則邪有出路。

四、臨證啟示
1. 表里分消策略：銀屑病雖形於皮而根在表郁，不可見血熱即投涼遏，當先開表透邪，否則易致「冰伏其邪」；
2. 體質糾偏思維：患者頭背多汗、衛外不固，桂枝湯本可單用，然合麻黃者，正為破除「汗出禁用麻黃」之教條——有是證則用是藥，惟需配伍得宜；
3. 實驗室指標解讀：抗鏈O升高印證風寒濕邪留戀，肝功能異常提示鬱熱內蘊，然中醫仍當以脈證為先，不可因指標妄改方略。

結語：桂二麻一湯之效，在於恢復「太陽主開」的生理常態，使邪從表解。然現代臨床須注意，若見咽痛痰黃、舌紅等化熱之象，可加石膏、連翹；若肝功能持續異常，需酌減赤芍，增入茵陳、垂盆草。仲景之學，貴在圓機活法，非執方以待病也。

（全文798字）

桂二麻一湯在銀屑病表證未解證治中的運用分析

一、病機與方義溯源
【傷寒論】中『桂枝二麻黃一湯』原治『服桂枝湯大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜此湯』（23條）。其組方以桂枝湯二分調和營衛、解肌發表，合麻黃湯一分微發其汗，適用於表邪未淨而汗後邪氣微郁之證。本案患者發熱後誤汗傷表，邪氣內郁而發銀屑病，正合『表證未解』之病機。方中桂枝、赤芍通陽和營，麻黃、杏仁宣肺開郁，生薑、大棗助胃氣以資汗源，甘草調和諸藥，共奏疏表透邪之效。

二、辨證要點與治療思路
1. 表證未解之辨：患者惡寒、關節遊走痛、脈緊，乃風寒束表；汗出較多而熱不退，提示衛陽不固、邪郁肌腠。此與【傷寒論】『太陽病發汗不解，仍發熱』之證類同。
2. 邪郁化熱之象：舌紅、苔白膩、痰黃，顯示部分邪已化熱，但整體仍以表寒為主，故不宜純用辛涼，當以桂二麻一湯微汗透邪，兼防過汗傷正。
3. 廣汗法之運用：通過階梯式增量服藥（『將息法』）及『麻黃五看』監測，確保汗出均勻而邪去不傷正，體現『遍身漐漐微似有汗』的經典汗法原則。

三、療效解析與轉歸
1. 汗法得效指征：服藥後汗出可控、惡寒減輕，提示衛陽漸復；關節痛消失反映表邪外透；皮損回縮說明『郁發』之邪從表而解。
2. 肝功能異常之考量：丙氨酸升高或與既往藥物損傷相關，然中醫視作『肝鬱脾濕』，方中桂枝、甘草可溫肝化郁，生薑、大棗健脾化濕，後續可佐茵陳、茯苓以兼顧。
3. 火象處理：末期輕微上火系麻黃髮散之性所致，可減麻黃量或加黃芩2g清泄，然總體以表解為要，不可過早清熱。

四、臨證啟示
1. 銀屑病與六經辨證：此類『感冒後發疹』屬太陽表郁證，異於血熱風燥之常規辨治，需緊扣【傷寒論】『觀其脈證，知犯何逆』原則。
2. 汗法禁忌與權衡：本案汗出較多仍用麻黃，因其惡寒、脈緊屬『汗出不徹』，非『汗多亡陽』，故需膽大心細，以『得汗即止』為度。

結語：桂二麻一湯之妙，在於輕開表郁而不傷正。銀屑病從表論治，既溯仲景心法，亦啟『邪有出路』之現代思路。然須謹記，表解後當轉調營衛、固脾胃，方竟全功。