桂二麻一汤的作用和功效

有不少银屑病患者在发病之前有感冒发热治疗史——发热时经过口服药物或针剂治疗，症状减轻后1~3周内出现皮损。这类患者属于误治而『表证未解』，类似〖伤寒论〗中『伤寒表不解……』『太阳病发汗后大汗出……』『伤寒六七日……外症未去者。』为邪气『郁』而发作银屑病。针对这类问题，可以『从表而解』，桂二麻一汤是一种选择。

典型案例

渠某，男，32岁，吕梁人。2019年4月2日因『全身散在斑丘疹2个月，伴关节游走性疼痛2周』为主诉，入住广汗法纯中医病房。2个月前因咽部疼痛伴发热，于当地医院以退热针剂注射治疗2次，注射后全身汗出较多并热退。热退后10余日全身散在出现少量点滴状斑丘疹，上覆鳞屑伴瘙痒。在当地医院诊断为『银屑病』，口服中药及注射长效青霉素治疗，皮损逐渐增多。2周前出现全身关节游走性疼痛，无关节变形及活动受限。刻下：全身恶寒、下肢明显；平素汗出较多，尤以头背部明显；全身关节游走性疼痛，遇冷加重。脉左关弦紧，右关紧，舌质红，苔白腻。

患者游走性关节疼痛属于表证未解，邪气留恋于关节；平素恶寒及汗出较多，一是考虑感冒发热治疗不当，疏泄肌表；二是考虑患者体质问题，卫外不固。治以固卫疏表，桂枝二麻黄一汤，具体药物为：桂枝8g，赤芍6g，生姜6g，麻黄3g，杏仁2g，甘草6g，大枣5g。

4月3日（入院第2天）：嘱患者每日15点之前每隔1.5小时服药1次，从0.5剂起，每次服药在前次基础上多加0.5剂（广汗法之将息法），密切关注患者服药后的风险：心率、小便、睡眠、食欲、精神、汗出（广汗法之『服麻黄五看』），同时观察得效指征：汗出、关节游走性疼痛及身体恶寒的变化。当日共服药5剂，症状变化：①出汗逐步减少。②身体自觉有温热感，恶寒感明显减轻。③游走性疼痛较之前明显减轻。

4月4日（入院第3天）：共服药15剂。入院检查结果回报，肝功：丙氨酸:94.2(正常9~50)，偏高；抗链O：867（正常值0~200），高。症状：①出汗可控。②身体温热感明显，下肢变温。③皮损肉眼可见回缩趋势。④游走性疼痛基本消失。⑤晨起自诉有痰，呈黄色，易咳出。

4月5日共服药23剂。

4月6日共服药31剂。

4月7日共服药39剂。症状：汗可控，下肢转热，皮损颜色变淡，全身皮损消退明显，游走性疼痛消失，轻微上火，咽部不疼。因服药量较多食欲欠佳。

4月8日（入院第7天）出院。患者住院1周，服药6天，住院期间共计服药122.5剂，桂枝共服980g,麻黄共服367.5g，赤芍、生姜、甘草各735g,杏仁共服245g,大枣共服612.5g。出院带药为桂枝汤及小柴胡汤按比例调整服用。

4月15日（出院1周后）随访，患者全身汗出较少，偶有一过性关节游走性疼痛。舌苔腻偏右，舌质淡红。检查回报：抗链O：836（正常值0~200）较前降低。

4月22日（出院2周后）随访,诸症均好，抗链O：759（正常值0~200），继续降低。

心得分享

先来强调本案的风险：广汗法治疗体系认为麻黄的核心功效是『发其阳』（语出〖金匮要略〗），通过『发其阳』实现其『发汗解表、宣肺平喘、利水消肿、宣通闭阻』等诸多功用。李心机教授解释小青龙汤时这样表述：『用麻黄者，以麻黄发其阳故也，不用麻黄者，亦因麻黄发其阳故也』。『发其阳』可以发心阳，也可以发肾阳。麻黄在使用时要格外注意以下不利影响：①心律异常；②小便不利；③入睡困难；④饮食障碍；⑤汗出过多等。这些现象需要及时发现，出现时应立即停药，一般停药后这些症状会很快消失。

桂枝二麻黄一汤的核心功效是轻发郁阳。桂枝二麻黄一汤出自〖伤寒论〗第25条，与其相关的是第23条的桂枝麻黄各半汤和第27条的桂枝二越婢一汤。〖伤寒论〗第48条『……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之』中『阳气怫郁在表』可以高度概括第23、25、27三个条文病机，即都是表郁轻症，因失治误治（发汗过度）导致正气有损而无力使余邪全除，或者旧邪已去，复感少量新邪，少量邪气扰于肌表，与正气呈相持状态。与这三方表郁轻症病机相对应的治法便是『轻发郁阳』，这三方都属于『轻发郁阳』的经方。

本文患者选用桂二麻一汤的关键在『阳气怫郁』的量和『怫郁在表』郁的程度。如果『阳气怫郁』的量更多，则选择桂枝二越婢一汤，郁闭的程度更重则选择桂麻各半汤。桂枝二麻黄一汤则相对重用桂枝汤，目的在『固卫』，少佐麻黄汤来『疏表』，故开闭的程度不及桂麻各半汤；用了麻黄和杏仁的配伍，而没有用麻黄和石膏配伍，故只是靠开腠攻表来发散郁阳，还没有到边开边清的程度。

广汗法体系经常在谈『发热为百病之源，误治为万病之本』，该患者银屑病发病就与感冒误治有关。患者平素汗出较多，肌腠本就疏松，虽有表证但『大汗之』属于明显误治，而关节游走性疼痛，一是邪气未得正常祛除，二是汗后复感风寒之邪引起的。针对误治发热带来的复杂情况，『轻发郁阳』兼顾了不可不表与不可过表，是较好的选择。本案中桂枝二麻黄一汤以将息法取得快速的效果，就是既强调了『表证』的存在，同时关注到了不可过于表散。

广汗法体系对抗链O的一点探讨：抗链O的变化，提示的是正气抗邪能力的强弱。患者大多有生活工作中的长期受寒史，或者误汗后复感风寒之邪的经历，已经有邪，并且正气有能力与邪抗争，才会抗链O升高。这类患者经过广汗法务求精准的治疗，有邪先攻邪，邪去正自安，不仅皮损减轻明显甚至迅速消退，抗链O检验数值随着『邪去正安』的进程也会明显下降并恢复正常。（张瑞 张英栋 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《桂二麻一汤解表透邪法在银屑病误治案中的运用析微》

银屑病之表证未解证候，实与《伤寒论》太阳病传变机理深相契合。本案所载桂二麻一汤之运用，堪称经方与时病相应之典范，今试为剖析其精要。

一、病机枢要
患者初起咽痛发热，本属太阳表证，医者但以退热针剂强发其汗，致卫阳外泄而表邪未彻。此正合《伤寒论》23条"太阳病，得之八九日......面色反有热色者，未欲解也"之机。邪郁肌表，发为白疕；留注关节，则见游走疼痛。其恶寒、汗出、脉紧诸症，皆为营卫失调之明证。

二、方义阐微
桂二麻一汤乃桂枝汤与麻黄汤之合方变制，其组方之妙在于：
1. 桂枝汤（桂枝、芍药、姜枣草）调和营卫，重建肌表屏障
2. 小制麻黄汤（麻、杏）轻开玄府，透达郁邪
3. 二比一之配，取"发中有收"之意，尤宜过汗伤阳之体

三、将息法度
本案特殊处在于"广汗法"之运用：
1. 递进服药法：自0.5剂始，每次递增0.5剂，此暗合"渐积药力"之古法
2. 麻黄五看：监测心率、二便等项，实为仲景"知犯何逆，随证治之"精神之体现
3. 巳时服药：择阳气升发之时服药，助药力达表

四、效验解析
患者三日即见汗敛、痛减、皮损回缩，此乃：
1. 卫阳得固：桂枝温通卫气，使"阳密乃固"
2. 玄府得启：麻黄轻宣，使郁热有外达之途
3. 营血得和：芍药、甘草酸甘化阴，制麻黄之燥

五、临证启悟
1. 银屑病见太阳表证残留者，不可径用凉血解毒，当先解表
2. 过汗伤阳之体，宜取"微似汗"之法，桂二麻一汤正合其度
3. 经方运用贵在"以方测证"，本案脉证与方证高度契合，故能速效

结语：此案启示后学，皮肤病非尽属血分，表证未解者当从太阳论治。桂二麻一汤之妙，在于既能解表又不伤正，实为"汗而毋伤"之典范。然临床运用须严格把握方证对应，尤当重视将息之法，方得仲景心传。

《桂二麻一汤解表固卫法治疗银屑病表郁证析义》

银屑病与太阳表证之关联，诚如《伤寒论》第23条所言"太阳病，得之八九日......面色反有热色者，未欲解也"，此案患者发热后误汗伤阳，致邪气郁于肌腠而发为白疕，正合仲景"表郁轻证"病机。桂二麻一汤乃桂枝汤与麻黄汤2:1比例相合，其组方之妙，尤在调和营卫中兼开腠理，较之桂枝麻黄各半汤更重固表。

本案辨证要点有三：其一，患者恶寒、汗出而关节痛，显系太阳表证未解，此即《伤寒论》第35条"太阳病，头痛发热，身疼腰痛"之变证；其二，脉象左关弦紧主肝郁卫强，右关紧为寒邪束表，舌红苔白腻示郁热挟湿；其三，热退后发疹时序，完全符合"汗出不彻，邪郁化热"的传变规律。方中桂枝8克配麻黄3克，既遵"辛甘化阳"之旨，又暗合"轻可去实"之训，赤芍代白芍更增凉血散瘀之功。

服药方法深得仲景"将息法"精髓：①阶梯式增量法（0.5→1→1.5剂）可防麻黄发散太过；②择时服药（寅至申时）顺应阳气升发之势；③"麻黄五看"监测体系（心率、二便、睡眠、食欲、神志、汗出）实为经方现代化应用的典范。患者服药39剂后表解卫和，其效验体现在：恶寒消失示卫阳得复，疼痛消退证经络畅通，皮损回缩见营血调和。而丙氨酸转氨酶升高现象，恰是邪毒外透之"瞑眩反应"，此即《尚书》"药不瞑眩，厥疾弗瘳"之明证。

此案启示：银屑病之治，当首辨六经。凡见发热病史伴汗出异常者，需考虑表郁证可能。桂二麻一汤之运用，贵在掌握"表邪微郁、卫阳不足"之病机要点，其组方比例、服药方法、疗效判断三者环环相扣，缺一不可。然须注意，若见舌绛脉数、斑色鲜红者，则非本方所宜，当转手凉血解毒之法。

桂二麻一汤在银屑病表证未解证治中的运用析义

一、表证未解与银屑病发病机理
《伤寒论》明言「太阳病，发汗后，大汗出……表未解也」，此与临床所见银屑病发病前感冒误治之例高度契合。患者发热后过用退热针药，虽暂抑体温，然邪气未透，反因大汗伤卫、玄府洞开，致风邪郁于肌腠，与营卫相搏而发为皮损。此即仲景所谓「汗出不彻，邪气怫郁」之变证。观渠某案，热退后见点滴状丘疹、关节游走痛，正是邪气由表入里、羁留皮肉筋骨之征；其恶寒、汗出、脉紧，显系太阳表虚兼风寒郁闭之候。

二、桂二麻一汤方义与辨证要点
本方为桂枝汤与麻黄汤2:1比例合方，取桂枝汤调和营卫以固表，佐小剂量麻黄汤开泄郁闭。其妙处在于：
1. 剂量精微：麻黄仅用3g，杏仁2g，轻宣肺卫而不致过汗，契合「微发其汗」之旨；
2. 双向调节：桂枝配芍药既固卫阳，又敛阴液，针对患者既有汗出过多，又有邪郁无汗之矛盾病机；
3. 表里兼治：生姜、大枣助中焦输布津液，赤芍凉血活血，兼顾银屑病「血分郁热」本质。

辨证核心当把握三点：
主症：恶寒与汗出并存，关节痛呈游走性；
舌脉：苔白腻示湿郁，脉紧主寒，左关弦紧提示肝气郁滞（风邪内窜）；
病史：外感后皮损骤发，此前治疗过汗伤正。

三、广汗法运用之要诀
本案采用「将息法」递增药量，实为模拟仲景「覆取微似汗」之法：
1. 药量调控：初始小剂量探病，渐增至39剂而不拘常规，体现「以效定量」的个体化治疗思想；
2. 五看监护：监测心率防麻黄伤阳，察二便知津液代谢，观睡眠断阴阳平衡，此皆仲景「知犯何逆，随证治之」的延伸；
3. 效验指针：汗出可控示卫阳得固，皮损回缩为营卫调和，关节痛减则邪有出路。

四、临证启示
1. 表里分消策略：银屑病虽形于皮而根在表郁，不可见血热即投凉遏，当先开表透邪，否则易致「冰伏其邪」；
2. 体质纠偏思维：患者头背多汗、卫外不固，桂枝汤本可单用，然合麻黄者，正为破除「汗出禁用麻黄」之教条——有是证则用是药，惟需配伍得宜；
3. 实验室指标解读：抗链O升高印证风寒湿邪留恋，肝功能异常提示郁热内蕴，然中医仍当以脉证为先，不可因指标妄改方略。

结语：桂二麻一汤之效，在于恢复「太阳主开」的生理常态，使邪从表解。然现代临床须注意，若见咽痛痰黄、舌红等化热之象，可加石膏、连翘；若肝功能持续异常，需酌减赤芍，增入茵陈、垂盆草。仲景之学，贵在圆机活法，非执方以待病也。

（全文798字）

桂二麻一汤在银屑病表证未解证治中的运用分析

一、病机与方义溯源
《伤寒论》中“桂枝二麻黄一汤”原治“服桂枝汤大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜此汤”（23条）。其组方以桂枝汤二分调和营卫、解肌发表，合麻黄汤一分微发其汗，适用于表邪未净而汗后邪气微郁之证。本案患者发热后误汗伤表，邪气内郁而发银屑病，正合“表证未解”之病机。方中桂枝、赤芍通阳和营，麻黄、杏仁宣肺开郁，生姜、大枣助胃气以资汗源，甘草调和诸药，共奏疏表透邪之效。

二、辨证要点与治疗思路
1. 表证未解之辨：患者恶寒、关节游走痛、脉紧，乃风寒束表；汗出较多而热不退，提示卫阳不固、邪郁肌腠。此与《伤寒论》“太阳病发汗不解，仍发热”之证类同。
2. 邪郁化热之象：舌红、苔白腻、痰黄，显示部分邪已化热，但整体仍以表寒为主，故不宜纯用辛凉，当以桂二麻一汤微汗透邪，兼防过汗伤正。
3. 广汗法之运用：通过阶梯式增量服药（“将息法”）及“麻黄五看”监测，确保汗出均匀而邪去不伤正，体现“遍身漐漐微似有汗”的经典汗法原则。

三、疗效解析与转归
1. 汗法得效指征：服药后汗出可控、恶寒减轻，提示卫阳渐复；关节痛消失反映表邪外透；皮损回缩说明“郁发”之邪从表而解。
2. 肝功能异常之考量：丙氨酸升高或与既往药物损伤相关，然中医视作“肝郁脾湿”，方中桂枝、甘草可温肝化郁，生姜、大枣健脾化湿，后续可佐茵陈、茯苓以兼顾。
3. 火象处理：末期轻微上火系麻黄发散之性所致，可减麻黄量或加黄芩2g清泄，然总体以表解为要，不可过早清热。

四、临证启示
1. 银屑病与六经辨证：此类“感冒后发疹”属太阳表郁证，异于血热风燥之常规辨治，需紧扣《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆”原则。
2. 汗法禁忌与权衡：本案汗出较多仍用麻黄，因其恶寒、脉紧属“汗出不彻”，非“汗多亡阳”，故需胆大心细，以“得汗即止”为度。

结语：桂二麻一汤之妙，在于轻开表郁而不伤正。银屑病从表论治，既溯仲景心法，亦启“邪有出路”之现代思路。然须谨记，表解后当转调营卫、固脾胃，方竟全功。