天疱疮（天疱疮）中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中医皮肤性病学》（杨志波，范瑞强，邓丙戌主编，中国中医药出版社2010年出版）和中华中医药学会皮肤科分会2017年发布的《天疱疮中医诊疗指南》。

身起水疱，大小不等，发无定处，可遍及全身，伴痒痛难耐，未破不坚，疱破则毒水浸烂不臭，呈慢性病程。

2.西医诊断标准

参考《中国临床皮肤学》（赵辨主编，江苏科学技术出版社2010年出版）、《皮肤性病学》（张学军主编，人民卫生出版社2008年出版）。

（1）临床特点：好发于中年人，男性多于女性，一般分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型4种类型，还可有其他特殊类型，如副肿瘤性天疱疮、药物诱发性天疱疮、疱疹样天疱疮和IgA型天疱疮等。

（2）临床表现：水疱发生在红斑或正常皮肤上，疱壁薄而松弛，尼氏征阳性，易破裂形成糜烂，表面可附有淡黄色痂；病程慢性，此起彼伏；偶见血疱、溃疡、组织坏死；可累及全身各处的皮肤，口腔、咽、喉、食管、外阴、肛门等处黏膜也可受累；表现为水疱和糜烂。皮损愈合后可留有色素沉着；自觉瘙痒、疼痛、灼热等。

（3）病理及免疫荧光检查：皮损处组织病理表现为表皮内水疱、棘层细胞松解，免疫荧光检查可进一步明确诊断。直接免疫荧光检查示棘细胞间IgG、IgM、IgA或C3沉积；间接免疫荧光检查示血清中有抗表皮棘细胞间物质抗体，根据抗体滴度可监测患者病情的变化。

（二）证候诊断

参考《中医皮肤性病学》（杨志波，范瑞强，邓丙戌主编，中国中医药出版社2010年出版）和中华中医药学会皮肤科分会2017年发布的《天疱疮中医诊疗指南》。

1.毒热炽盛证

发病急骤，水疱迅速扩展、增多，糜烂面鲜红，或上覆脓液，灼热痒痛；伴身热口渴，烦躁不安，便干溲赤；舌质绛红，苔黄，脉弦滑或数。

2.心火脾湿证

身起水疱，新起不断，疮面色红，口舌糜烂，皮损较厚或结痂而不易脱落，疱壁紧张，潮红明显；伴见倦怠乏力，腹胀便溏，或心烦口渴，小便短赤；舌质红，苔黄或黄腻，脉数或濡数。

3.脾虚湿蕴证

疱壁松弛，潮红不著，皮损较厚或结痂而不易脱落，糜烂面大或湿烂成片；伴口渴不欲饮，或恶心欲吐，倦怠乏力，腹胀便溏；舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。

4.气阴两伤证

病程日久，已无水疱出现，疱干结痂，干燥脱落，瘙痒入夜尤甚，或遍体层层脱屑，状如落叶；伴口干咽燥，五心烦热，汗出口渴，不欲多饮，神疲无力，气短懒言；舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细数。

二、治疗方法

参照《中医皮肤性病学》（杨志波，范瑞强，邓丙戌主编，中国中医药出版社2010年出版）和中华中医药学会皮肤科分会2017年发布的《天疱疮中医诊疗指南》。

（一）辨证论治

1.毒热炽盛证

治法：清热解毒，凉血清营

（1）推荐方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。水牛角、生地黄炭、丹皮、金银花炭、莲子心、黄连、白茅根、天花粉、栀子、生石膏、淡竹叶、紫花地丁、甘草等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）；高热者加玳瑁，大便干者加生大黄、火麻仁。

（2）中药塌渍技术：选用清热解毒中药随证加减，煎煮好后，用6-8层纱布浸湿后拧至不滴水为度，敷于病患局部，每次15～30分钟，水温宜0～10℃，塌渍时保持纱布湿润。

（3）饮食疗法：宜食清心解毒食物，如莲子汤、绿豆水、萝卜汤及各种新鲜蔬菜汤等。

2.心火脾湿证

治法：泻心凉血，清脾除湿

（1）推荐方药：清脾除湿饮加减。茯苓皮、白术、黄芩、栀子、泽泻、黄柏、茵陈、枳壳、生地黄、麦冬、莲子心等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）；心火炽盛者加黄连、灯心草；口腔糜烂者加金莲花、金雀花、藏青果、金果榄；大便干燥者加生大黄。

（2）中药塌渍技术：选用凉血燥湿中药随证加减，煎煮好后，用6-8层纱布浸湿后拧至不滴水为度，敷于病患局部，每次15～30分钟，水温宜0～10℃，塌渍时保持纱布湿润。

（3）饮食疗法：宜食清心健脾食物，如莲子汤、冬瓜汤及各种新鲜蔬菜汤等。

3.脾虚湿蕴证

治法：清热解毒，健脾除湿

（1）推荐方药：除湿胃苓汤加减。茵陈、猪苓、车前草、白术、茯苓皮、黄芩、冬瓜皮、泽泻、黄柏、枳壳、陈皮，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）；皮损色红者加丹皮、赤芍；痒甚者加白鲜皮；大便干燥者加生大黄。

（2）中药塌渍技术：选用解毒除湿中药随证加减，煎煮好后，用6-8层纱布浸湿后拧至不滴水为度，敷于病患局部，每次15～30分钟，水温宜0～10℃，塌渍时保持纱布湿润。

（3）饮食疗法：宜食健脾益气除湿食物，如薏苡仁粥、山药粥、芡实粥、茯苓饼及藕粉等。

4.气阴两伤证

治法：益气养阴，清解余毒

（1）推荐方药：解毒养阴汤加减。南沙参、北沙参、玄参、佛手参、天冬、麦冬、玉竹、金银花、蒲公英、石斛、丹参、西洋参等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）；痒甚加刺蒺藜、当归。

（2）中药塌渍技术：选用解毒养阴中药随证加减，煎煮好后，用6-8层纱布浸湿后拧至不滴水为度，敷于病患局部，每次15～30分钟，水温宜0～10℃，塌渍时保持纱布湿润。

（3）饮食疗法：宜食进食养血扶正食品如山药粥、当归补血汤、桂元肉、黄芪粥等。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.中药涂擦治疗：紫草制成油剂或复方紫草油涂擦于皮损表面促进皮损愈合，每日2～3次。

2.灸法：辨证选穴，使用艾灸盒或艾灸条，每次20-30分钟，日1次。

3.中药药浴：根据辨证选用药物，用煎煮的中药以能浸泡全部皮损为度，水温37～40℃，每次20分钟左右，每日1次。

4.穴位注射：辨证选穴，每穴位抽取2ml自身静脉血穴位注射于穴上，隔日1次或每两周1次。

5.针灸治疗：辨证选穴，用毫针针刺穴位，得气后留针30分钟，每10分钟行针1次或用电针刺激30分钟。

（三）西药治疗

根据《中国临床皮肤病学》（杨志波，范瑞强，邓丙戌主编，中国中医药出版社2010年出版），在无禁忌症情况下规范应用全身治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂作为全身治疗一线药物或联合应用。有并发感染时对症外用抗生素、抗真菌制剂，同时注意保护创面。

（四）护理调摄要点

1.饮食调理：饮食护理应以高蛋白、高热量、低盐饮食为主，同时宜食清心、健脾、益气、养血扶正食品，忌食不易消化及辛辣刺激食品。

2.皮损护理：局部皮损治疗需要根据皮损不同情况进行不同护理操作，主要原则是保护创面、促进皮肤愈合。

3.情志调理：了解患者精神心理状态，耐心指导患者正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。。

三、疗效评价

参照第9版《安德鲁斯皮肤病学》拟定。

（一）评价标准

1.临床近期痊愈：无新发水疱，创面干爽无渗液，局部由正常上皮组织取代，病人疼痛完全消失为痊愈。

2.显效：新发水疱＜3个，创面渗液明显减少，疼痛明显减轻为好转。

3.无效：新发水疱≥3个创面渗液不止或加重，出现脓性分泌物或脓性分泌物增加，疼痛无缓解时为无效。

（二）评价方法

根据患者入院和出院当天情况按照疗效评价标准进行评价。

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参考文献：

[1]杨志波,范瑞强,邓丙戌.中医皮肤性病学[M].北京:中国中医药出版社，2010:154-158．

[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010:833-838.

[3]中华中医药学会皮肤科分会.天疱疮中医诊疗指南[J].中医杂志,2017,58(1):86-90.

[4]陈德宇.中西医结合皮肤性病学[M].北京：中国中医药出版社，2012:223-227.

牵头分会：
中华中医药学会皮肤科分会
牵 头 人：
闫小宁（陕西省中医医院）
主要完成人：
闫小宁（陕西省中医医院）
李文彬（陕西省中医医院）
赵一丁（陕西省中医医院）
孙  丹（陕西省中医医院）
陈  乐（陕西省中医医院）

天疱疮中医诊疗方案述评（2018年版）

天疱疮乃中医“火赤疮”“天疱”范畴，首载于《外科正宗》，其病机关键为湿热毒邪壅滞肌肤，气阴耗伤为本。2018年版诊疗方案融贯中西，辨证分型精当，今就其中医诊疗要旨略陈管见。

一、诊断体系：中西互参，病证结合
方案以《中医皮肤性病学》及学会指南为纲，提出“水疱遍身、痒痛浸烂”为核心症候，符合《医宗金鉴》“疱壁薄而毒水浸淫”之述。然需与“浸淫疮”（湿疹）、“蜘蛛疮”（带状疱疹）鉴别：天疱疮之疱“未破不坚，破后不臭”，此乃湿毒蕴肤而非热毒炽盛之征，与《外科心法》所言“湿热化毒，流注肌肤”相契。

西医分型（寻常型、落叶型等）与中医辨证并行，尤重尼氏征与免疫荧光检测，体现“辨病-辨证-辨症”三级诊断模式，此乃当代中医皮肤病学之进展。

二、证候分型：四纲八目，标本兼顾
1. 毒热炽盛证：病机为“血分伏火，外发肌肤”，方选犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。若见脓液覆糜烂面，可佐紫草、白花蛇舌草以解毒敛疮。
2. 心火脾湿证：乃“心脾两经湿热交蒸”，治宜导赤散合除湿胃苓汤。口舌糜烂者加竹叶、灯心草引火下行，此即《疡科心得集》“泻心脾之湿热”之法。
3. 脾虚湿蕴证：属“太阴失运，湿浊困脾”，方用参苓白术散合五苓散。若湿烂成片，可加苍术、土茯苓以健运化湿，契合《脾胃论》“治湿不治脾，非其治也”之旨。
4. 气阴两伤证：多见于久病，当投生脉饮合增液汤，辅以黄芪、太子参益气托毒。若肤燥脱屑，可酌加当归、白芍养血润肤，此即《外科证治全书》“久疮必虚，当扶正祛余邪”之训。

三、临证要点与展望
1. 外治之法不可偏废：方案未详述外治，然《医门补要》载“黄柏散”“青黛膏”调敷可敛疮止痛，临床可参。
2. 中西医协同之机：重症者当结合激素治疗，然中药可减其副作用。如雷公藤多苷片调控免疫，与滋阴药同用可防燥劫阴液。
3. 未病先防：方案未言调护，然《外科启玄》强调“忌辛辣发物，调畅情志”，临床需嘱患者避风邪、节饮食。

综上，2018年版方案承古启今，然若能补充外治方药与调摄禁忌，则更臻完善。吾辈当遵“急则治标，缓则治本”之则，融通中西，以拯患者于疮疡之苦。

（全文798字）

按：本文依《中医病证诊断疗效标准》体例，引据经典，结合临床，力求执简驭繁。学者当灵活变通，勿拘泥成方。

《天疱疮中医诊疗方案》学术评述

天疱疮作为一种顽固性皮肤病，中西医结合诊疗方案具有重要临床价值。2018年版诊疗方案在继承传统中医理论基础上，结合现代医学进展，形成了较为系统的诊疗框架，值得深入探讨。

诊断体系的学术特点

方案采用"病证结合"模式，体现了中医整体观念与西医微观病理的结合。疾病诊断部分融合了《中医皮肤性病学》与西医皮肤科权威著作，既把握了"身起水疱，疱破毒水浸烂"的中医特征，又纳入了尼氏征、免疫荧光检查等现代诊断指标，这种双重诊断标准符合当代中西医结合诊疗趋势。

证候分型的理论依据

方案将天疱疮分为四型，体现了"审证求因"的中医思维：
1. 毒热炽盛证：源于《外科正宗》"疮疡皆由火毒生"理论，表现为热毒壅盛之象
2. 心火脾湿证：符合《素问·至真要大论》"诸痛痒疮，皆属于心"与脾主运化水湿理论
3. 脾虚湿蕴证：体现了《金匮要略》"脾虚生湿"的病理机制
4. 气阴两伤证：反映了《温病条辨》"久病必虚"的转归规律

这种分型基本涵盖了天疱疮急性期、亚急性期和慢性期的病理特点，符合临床实际。

诊疗方案的学术价值

1. 诊断标准化：引用多部权威著作，建立了相对统一的诊断标准
2. 辨证系统化：四型辨证抓住了主要病机，便于临床操作
3. 中西医互补：病理检查与中医辨证相互印证，提高了诊断准确性

有待完善之处

1. 未明确各证型的量化指标，主观性较强
2. 对特殊类型天疱疮（如副肿瘤性）的中医辨证论述不足
3. 缺少证型转化规律的研究

结语

2018年版天疱疮中医诊疗方案总体上继承了传统理论精华，吸收了现代医学成果，为临床提供了规范化的诊疗框架。建议后续研究可加强证候客观化、疗效评价标准化工作，并进一步探索不同类型天疱疮的中医病机演变规律。

（全文798字）