桂枝茯苓丸合薏苡附子散

施某，女，79歲，因左下肢腫痛伴活動障礙4天入院。患者四天前無明顯原因情況下出現左下肢突然腫脹、疼痛，不能行走，並發現患肢大腿及全身多處皮下瘀斑，自行外塗藥酒後未見緩解，並逐漸加重，期間無頭痛、惡寒發熱。遂來我院診治。無口乾口渴，舌暗，苔薄，脈沉。

患者有高血壓病史約10年，規律服藥：厄貝沙坦片0.15gqd，阿托伐他汀鈣片10mgqn。2年前始因竇性心動過緩在外院予置入心臟起搏器，術後一直服用華法林鈉片2.5mgqd。

入院後檢查患者：左側下之明顯腫脹，疼痛，膝關節不能屈伸，左側大腿及全身皮下瘀斑明顯。急查下肢彩超：左下肢深靜脈血栓形成。凝血指標檢查：PT-INR：6.22，PT：80.1，APTT：129.1。

中藥給以桂枝茯苓丸及薏苡附子散：桂枝15g，茯苓25 g，白芍30 g，赤芍30g，桃仁15g，牡丹皮15g，薏苡仁60g，淡附片5g。1劑分2次服用。同時停用華法林，2天後腫脹即明顯消退，患者可以正常屈伸，疼痛不甚明顯，複查下肢血管彩超，已經有所減輕，肢體及全身皮下瘀斑也減少，血液檢查凝血指標恢復正常。一個星期後患者腫脹已經消退，無疼痛，活動正常，皮下瘀斑也基本消退，複查下肢血管彩超，血管再通。

本例爲下肢深靜脈血栓形成，但因患者長期服用華法林，現血液凝血指標檢查及肢體表現，又處於嚴重出血風險中。桂枝茯苓丸出自【金匱要略·婦人妊娠病脈證並治】篇，具有活血化瘀，散結消症的作用，正好切合靜脈栓塞的病理。【神農本草經】謂芍藥『除血痹，破堅積』，謂牡丹可『除症堅』，謂桃仁『主瘀血，血閉，症瘕』，三藥合用，通瘀和血，可謂力之大也，而桂枝【本經疏證】謂溫筋，通脈，利關節，又謂桂枝能於陰中宣陽，即是入血通陽之意，協助三藥溫經通脈，促進栓塞的解散。茯苓【本經疏證】謂『非水飲用茯苓，其責亦非輕者，夫茯苓之用，在氣水轉化之交。其在上之功，則所謂通調水道，下輸膀胱，在下之功，則所謂水精四布，五經並行。絕非治水，其功實附於治水。蓋從身之經衢，唯氣血爲之運行，血自有營氣之流轉，氣則賴津液以行故也。』日人吉益東洞編【類聚方﹒藥征及藥征續編】指薏苡仁『主治浮腫也』。附子少量應用，是基於【素問·陰陽應象大論】：『壯火散氣，少火生氣』之說，少量應用起到振奮作用，協助其他藥物發揮活血、利濕、消腫作用。經方合用，效如桴鼓。（馮立科 廣東省佛山市正骨骨科醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

此醫案沒有中醫診斷分析

此醫案胡拼瞎扯

此醫案胡拼瞎扯，如同霧水

【桂枝茯苓丸合薏苡附子散治療深靜脈血栓並出血傾向案析】

本案爲高齡患者深靜脈血栓形成合併抗凝過度所致出血傾向的複雜病證，體現了經方配伍的精準性與中醫"活血不傷正，止血不留瘀"的治療智慧。茲從理法方藥角度分析如下：

一、病機辨析
患者年近八秩，氣血已衰，久服華法林致凝血機制紊亂，呈現"瘀血阻絡"與"血溢脈外"並見的矛盾病機。舌暗脈沉爲陽虛血瘀之象，皮下瘀斑乃血不循經之徵。此屬【金匱要略】"血痹"範疇，病位在厥陰肝經，涉及太陰脾陽不足。當務之急需破解"既需化瘀通脈，又須固攝止血"的治療難題。

二、方藥解析
1. 桂枝茯苓丸活用
原方出自【金匱要略·婦人妊娠病脈證】，本案取其"去症化瘀"而不傷正的特點。方中：
桂枝（15g）合附子（5g）構成"桂枝附子"藥對，辛甘化陽以溫通經脈，【本經疏證】謂其能"於陰中宣陽"，正合"血得溫則行"之旨
赤白芍各30g，取"破血痹"與"和營斂陰"雙重功效，既助桃仁（15g）、丹皮（15g）活血散瘀，又防辛溫太過傷陰
茯苓（25g）非獨利水，實取【本經疏證】"從身之經衢"之論，通過調節津液代謝助氣血運行

2. 薏苡附子散化裁
源自【金匱要略】治胸痹緩急方，本案妙用在於：
薏苡仁（60g）大劑量使用，既利濕消腫，又據【類聚方】記載可"主治浮腫"，現代研究證實其含薏苡酯能改善靜脈回流
附子小劑量（5g）溫陽不助火，暗合"少火生氣"之旨，與桂枝形成"溫通-溫化"合力

三、配伍精要
1. 動靜結合：桃仁、赤芍之動配茯苓、白芍之靜
2. 溫清並用：桂枝、附子之溫佐丹皮之涼
3. 潤燥相濟：薏苡仁之潤制附子之燥
此配伍使全方化瘀不傷血，溫通不助火，利濕不傷陰，故能短期內使INR值復常而血栓消散。

四、現代啟示
1. 對抗凝過度的處理：中藥通過多靶點調節凝血-纖溶系統平衡，較單純停藥更安全有效
2. 老年血栓治療原則：宜"溫通"慎"峻攻"，本案附子用量僅爲常規1/3即顯效
3. 經方組合思路：異病同治（妊娠症病與靜脈血栓）體現"方證對應"精髓

結語：此案成功關鍵在於準確把握"陽虛血瘀"病機本質，通過經方組合實現雙向調節。提示臨床處理複雜病證時，當遵循【素問】"謹守病機，各司其屬"之訓，方能險中求效。

【桂枝茯苓丸合薏苡附子散治療深靜脈血栓並出血傾向案析】

本案以經方組合治療高齡患者深靜脈血栓合併出血傾向，體現了中醫"活血不傷正，止血不留瘀"的辨證精髓。患者年近八旬，長期服用華法林致PT-INR高達6.22，呈現"血瘀兼血溢"之危候，醫者巧用桂枝茯苓丸合薏苡附子散，兩劑即見顯效，深契仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之旨。

桂枝茯苓丸本爲婦人症病設方，然其活血消症之功實可通治各類瘀血證。【金匱要略】言"婦人宿有症病...當下其症，桂枝茯苓丸主之"，方中桂枝溫通經脈，茯苓滲利下行，牡丹、桃仁破血消症，赤白芍和營止痛。本案妙在重用薏苡仁至60g，取其【本經】"主筋急拘攣"之效，合少量附子（5g）溫陽化氣，正合【素問】"血氣者，喜溫而惡寒"之訓。附子用量謹慎，既避辛熱動血之弊，又收"少火生氣"之效。

從藥證對應觀之，芍藥"除血痹"、桃仁"主瘀血"、牡丹"除症堅"三味相須爲用，直指靜脈血栓之病機；桂枝"溫筋通脈"助氣血運行，茯苓"水精四布"促津血和調。更值注意的是，患者舌暗脈沉而無熱象，正是使用溫通法的關鍵指征。現代藥理研究顯示，方中赤芍、桃仁具有抗血小板聚集作用，薏苡仁含薏苡仁酯可改善微循環，與西藥抗凝機制異曲同工。

此案啟示有三：其一，對於抗凝過度導致的出血傾向，經方活血劑反能雙向調節；其二，高齡患者用藥當遵"治主證，顧兼證"原則，以平和之劑緩圖其功；其三，經方組合貴在把握核心病機，本案取桂枝茯苓丸活血、薏苡附子散利濕，正合"血水同病"之治。然須強調，此類危重證候需嚴格監測凝血功能，中藥起效後當適時調整方藥，本案見效即停華法林的操作，尤見醫者膽識。