桂枝茯苓丸合薏苡附子散

施某，女，79岁，因左下肢肿痛伴活动障碍4天入院。患者四天前无明显原因情况下出现左下肢突然肿胀、疼痛，不能行走，并发现患肢大腿及全身多处皮下瘀斑，自行外涂药酒后未见缓解，并逐渐加重，期间无头痛、恶寒发热。遂来我院诊治。无口干口渴，舌暗，苔薄，脉沉。

患者有高血压病史约10年，规律服药：厄贝沙坦片0.15gqd，阿托伐他汀钙片10mgqn。2年前始因窦性心动过缓在外院予置入心脏起搏器，术后一直服用华法林钠片2.5mgqd。

入院后检查患者：左侧下之明显肿胀，疼痛，膝关节不能屈伸，左侧大腿及全身皮下瘀斑明显。急查下肢彩超：左下肢深静脉血栓形成。凝血指标检查：PT-INR：6.22，PT：80.1，APTT：129.1。

中药给以桂枝茯苓丸及薏苡附子散：桂枝15g，茯苓25 g，白芍30 g，赤芍30g，桃仁15g，牡丹皮15g，薏苡仁60g，淡附片5g。1剂分2次服用。同时停用华法林，2天后肿胀即明显消退，患者可以正常屈伸，疼痛不甚明显，复查下肢血管彩超，已经有所减轻，肢体及全身皮下瘀斑也减少，血液检查凝血指标恢复正常。一个星期后患者肿胀已经消退，无疼痛，活动正常，皮下瘀斑也基本消退，复查下肢血管彩超，血管再通。

本例为下肢深静脉血栓形成，但因患者长期服用华法林，现血液凝血指标检查及肢体表现，又处于严重出血风险中。桂枝茯苓丸出自〖金匮要略·妇人妊娠病脉证并治〗篇，具有活血化瘀，散结消癥的作用，正好切合静脉栓塞的病理。〖神农本草经〗谓芍药『除血痹，破坚积』，谓牡丹可『除癥坚』，谓桃仁『主瘀血，血闭，癥瘕』，三药合用，通瘀和血，可谓力之大也，而桂枝〖本经疏证〗谓温筋，通脉，利关节，又谓桂枝能于阴中宣阳，即是入血通阳之意，协助三药温经通脉，促进栓塞的解散。茯苓〖本经疏证〗谓『非水饮用茯苓，其责亦非轻者，夫茯苓之用，在气水转化之交。其在上之功，则所谓通调水道，下输膀胱，在下之功，则所谓水精四布，五经并行。绝非治水，其功实附于治水。盖从身之经衢，唯气血为之运行，血自有营气之流转，气则赖津液以行故也。』日人吉益东洞编〖类聚方﹒药征及药征续编〗指薏苡仁『主治浮肿也』。附子少量应用，是基于〖素问·阴阳应象大论〗：『壮火散气，少火生气』之说，少量应用起到振奋作用，协助其他药物发挥活血、利湿、消肿作用。经方合用，效如桴鼓。（冯立科 广东省佛山市正骨骨科医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

此医案没有中医诊断分析

此醫案胡拼瞎扯

此醫案胡拼瞎扯，如同霧水

《桂枝茯苓丸合薏苡附子散治疗深静脉血栓并出血倾向案析》

本案为高龄患者深静脉血栓形成合并抗凝过度所致出血倾向的复杂病证，体现了经方配伍的精准性与中医"活血不伤正，止血不留瘀"的治疗智慧。兹从理法方药角度分析如下：

一、病机辨析
患者年近八秩，气血已衰，久服华法林致凝血机制紊乱，呈现"瘀血阻络"与"血溢脉外"并见的矛盾病机。舌暗脉沉为阳虚血瘀之象，皮下瘀斑乃血不循经之征。此属《金匮要略》"血痹"范畴，病位在厥阴肝经，涉及太阴脾阳不足。当务之急需破解"既需化瘀通脉，又须固摄止血"的治疗难题。

二、方药解析
1. 桂枝茯苓丸活用
原方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证》，本案取其"去癥化瘀"而不伤正的特点。方中：
桂枝（15g）合附子（5g）构成"桂枝附子"药对，辛甘化阳以温通经脉，《本经疏证》谓其能"于阴中宣阳"，正合"血得温则行"之旨
赤白芍各30g，取"破血痹"与"和营敛阴"双重功效，既助桃仁（15g）、丹皮（15g）活血散瘀，又防辛温太过伤阴
茯苓（25g）非独利水，实取《本经疏证》"从身之经衢"之论，通过调节津液代谢助气血运行

2. 薏苡附子散化裁
源自《金匮要略》治胸痹缓急方，本案妙用在于：
薏苡仁（60g）大剂量使用，既利湿消肿，又据《类聚方》记载可"主治浮肿"，现代研究证实其含薏苡酯能改善静脉回流
附子小剂量（5g）温阳不助火，暗合"少火生气"之旨，与桂枝形成"温通-温化"合力

三、配伍精要
1. 动静结合：桃仁、赤芍之动配茯苓、白芍之静
2. 温清并用：桂枝、附子之温佐丹皮之凉
3. 润燥相济：薏苡仁之润制附子之燥
此配伍使全方化瘀不伤血，温通不助火，利湿不伤阴，故能短期内使INR值复常而血栓消散。

四、现代启示
1. 对抗凝过度的处理：中药通过多靶点调节凝血-纤溶系统平衡，较单纯停药更安全有效
2. 老年血栓治疗原则：宜"温通"慎"峻攻"，本案附子用量仅为常规1/3即显效
3. 经方组合思路：异病同治（妊娠癥病与静脉血栓）体现"方证对应"精髓

结语：此案成功关键在于准确把握"阳虚血瘀"病机本质，通过经方组合实现双向调节。提示临床处理复杂病证时，当遵循《素问》"谨守病机，各司其属"之训，方能险中求效。