清上溫下方治療脫力傷的作用和功效

李某，男，52歲。18年12月14日，因咳嗽痰多，氣短納差，大便稀薄，日3~4次，偶有遺漏。寸脈浮略數，關脈細，尺部脈不至。

診斷：脫力傷。

治則：發越郁陽，清上溫下。

處方：炙麻黃3g，炙紫苑10g，炙桑皮10g，大貝母10g，瓜蔞10g，前胡10g，黨參10g，雲苓10g，半夏10g，蘇子10g，白朮10g，枳殼10g，川朴10g，麥冬10g，遠志10g，蒼朮10g，焦楂10g，蓮肉10g，甘草3g。2服。水煎服，每服煎2次，早晚空腹各1次。忌食生冷，豬肉。

12月16日二診：病人言病情大爲好轉，咳少、痰少、偶有氣短、納差，只是大便仍爲3~4次。治療方法不變。

處方：陳皮10g，炙紫苑10g，大貝母10g，瓜蔞10g，黨參10g，雲苓10g，半夏10g，桔梗10g，麥芽10g，白朮10g，枳殼10g，佛手10g，神曲10g，焦楂10g，蓮肉10g，扁豆10g，甘草3g。二服。水煎服，每服煎2次，早晚空腹各1次。禁忌同上。

後電話隨訪，稱病已好。

按語：脫力勞傷，俗稱撅傷，多因稟賦不足，疲勞過度，而致短氣、下墜，氣血不紊，甚或逆亂。本患者體瘦年長，多日田間勞作而致。在思用仙鶴草之時，想起【傷寒論】麻黃升麻湯。該方具有發越郁陽，清上溫下之功效。主治『傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥遂，下部脈不至，咽喉不利，吐膿血，泄利不止。』今用於該患者甚爲貼切，遂仿麻黃升麻湯組方治療，收到意想不到的效果。（楊耀東 王德福 山西省隰縣中醫醫院名老中醫工作室）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【論清上溫下法在脫力傷治療中的運用——兼析麻黃升麻湯類方思路】

脫力傷一證，古稱"勞倦內傷"，其病機關鍵在於中焦斡旋失司、清陽不升而濁陰不降。本案患者年逾五旬，脈見寸浮尺弱，顯系【內經】所謂"陽氣者，煩勞則張"之候。楊、王二公取法仲景麻黃升麻湯意而化裁，實得"勞者溫之""陷者舉之"之奧旨。

一、病機辨析
患者咳嗽痰多伴氣短納差，乃肺脾同病之象。寸脈浮數爲上焦鬱熱，關脈細弱示中氣不足，尺脈不至更顯下元虛憊。此正合【傷寒論】357條"上部有熱，下部有寒"之病機格局。其大便溏泄日行數次，非獨脾虛失運，實含腎陽不煦之機，與仲景原文"泄利不止"頗有相通之處。

二、方義闡微
首診方以麻黃、紫菀、桑皮宣肺達表，暗合"火郁發之"之旨；參、術、苓、草（四君子湯去甘壅之甘草）健運中州；更佐半夏、蘇子降濁，麥冬滋上焦之陰，遠志交通心腎，尤妙在蒼朮、焦楂、蓮肉共奏升清降濁之功。全方恪守"治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權"之則，使陽氣得升，陰火得降。

二診去麻黃之辛散，加陳皮、佛手理氣而不耗氣，麥芽、神曲助運而兼疏肝，扁豆健脾滲濕，皆示"衰其大半而止"的用藥智慧。此變法正合張景岳"善補陽者，必於陰中求陽"之訓。

三、理論拓展
麻黃升麻湯本爲厥陰病方，今移治脫力傷，體現"異病同治"原則。方中麻黃與升麻相配，一宣肺氣，一升脾陽，恰應對"宗氣下陷"病機。現代研究表明，該方組合可調節HPA軸功能，改善能量代謝障礙，此或可解釋其治療慢性疲勞症候群的機理。

四、臨證啟示
1. 脫力傷多見"上熱下寒"證候，清上溫下法當重視肺脾腎三髒協調
2. 運用經方貴在把握核心病機，不必拘泥原方組成
3. 中病即止原則在虛損性疾病治療中尤爲重要

此案啟示我們：經典方劑的現代應用，要在深諳病機的基礎上靈活化裁。楊、王二公此治，既守仲景心法，又參東垣脾胃學說，更融合時方用藥經驗，堪稱"古今接軌"之範例。學者當於此等醫案中細究辨證思維，勿徒記方藥組成而已。

（按：本文所述治法需嚴格遵循辨證論治原則，虛寒體質者慎用麻黃類方）