清上温下方治疗脱力伤的作用和功效

李某，男，52岁。18年12月14日，因咳嗽痰多，气短纳差，大便稀薄，日3~4次，偶有遗漏。寸脉浮略数，关脉细，尺部脉不至。

诊断：脱力伤。

治则：发越郁阳，清上温下。

处方：炙麻黄3g，炙紫苑10g，炙桑皮10g，大贝母10g，瓜蒌10g，前胡10g，党参10g，云苓10g，半夏10g，苏子10g，白术10g，枳壳10g，川朴10g，麦冬10g，远志10g，苍术10g，焦楂10g，莲肉10g，甘草3g。2服。水煎服，每服煎2次，早晚空腹各1次。忌食生冷，猪肉。

12月16日二诊：病人言病情大为好转，咳少、痰少、偶有气短、纳差，只是大便仍为3~4次。治疗方法不变。

处方：陈皮10g，炙紫苑10g，大贝母10g，瓜蒌10g，党参10g，云苓10g，半夏10g，桔梗10g，麦芽10g，白术10g，枳壳10g，佛手10g，神曲10g，焦楂10g，莲肉10g，扁豆10g，甘草3g。二服。水煎服，每服煎2次，早晚空腹各1次。禁忌同上。

后电话随访，称病已好。

按语：脱力劳伤，俗称撅伤，多因禀赋不足，疲劳过度，而致短气、下坠，气血不紊，甚或逆乱。本患者体瘦年长，多日田间劳作而致。在思用仙鹤草之时，想起《伤寒论》麻黄升麻汤。该方具有发越郁阳，清上温下之功效。主治“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥遂，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止。”今用于该患者甚为贴切，遂仿麻黄升麻汤组方治疗，收到意想不到的效果。（杨耀东 王德福 山西省隰县中医医院名老中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《论清上温下法在脱力伤治疗中的运用——兼析麻黄升麻汤类方思路》

脱力伤一证，古称"劳倦内伤"，其病机关键在于中焦斡旋失司、清阳不升而浊阴不降。本案患者年逾五旬，脉见寸浮尺弱，显系《内经》所谓"阳气者，烦劳则张"之候。杨、王二公取法仲景麻黄升麻汤意而化裁，实得"劳者温之""陷者举之"之奥旨。

一、病机辨析
患者咳嗽痰多伴气短纳差，乃肺脾同病之象。寸脉浮数为上焦郁热，关脉细弱示中气不足，尺脉不至更显下元虚惫。此正合《伤寒论》357条"上部有热，下部有寒"之病机格局。其大便溏泄日行数次，非独脾虚失运，实含肾阳不煦之机，与仲景原文"泄利不止"颇有相通之处。

二、方义阐微
首诊方以麻黄、紫菀、桑皮宣肺达表，暗合"火郁发之"之旨；参、术、苓、草（四君子汤去甘壅之甘草）健运中州；更佐半夏、苏子降浊，麦冬滋上焦之阴，远志交通心肾，尤妙在苍术、焦楂、莲肉共奏升清降浊之功。全方恪守"治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权"之则，使阳气得升，阴火得降。

二诊去麻黄之辛散，加陈皮、佛手理气而不耗气，麦芽、神曲助运而兼疏肝，扁豆健脾渗湿，皆示"衰其大半而止"的用药智慧。此变法正合张景岳"善补阳者，必于阴中求阳"之训。

三、理论拓展
麻黄升麻汤本为厥阴病方，今移治脱力伤，体现"异病同治"原则。方中麻黄与升麻相配，一宣肺气，一升脾阳，恰应对"宗气下陷"病机。现代研究表明，该方组合可调节HPA轴功能，改善能量代谢障碍，此或可解释其治疗慢性疲劳综合征的机理。

四、临证启示
1. 脱力伤多见"上热下寒"证候，清上温下法当重视肺脾肾三脏协调
2. 运用经方贵在把握核心病机，不必拘泥原方组成
3. 中病即止原则在虚损性疾病治疗中尤为重要

此案启示我们：经典方剂的现代应用，要在深谙病机的基础上灵活化裁。杨、王二公此治，既守仲景心法，又参东垣脾胃学说，更融合时方用药经验，堪称"古今接轨"之范例。学者当于此等医案中细究辨证思维，勿徒记方药组成而已。

（按：本文所述治法需严格遵循辨证论治原则，虚寒体质者慎用麻黄类方）