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溫膽湯的妙用醫案。溫膽湯的出處及演變
溫膽湯最早記載於南北朝時期名醫姚僧垣（公元499—583）【集驗方】中，後世【備急千金要方】曾引用過『大病之後，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯』。該方由半夏、竹茹、枳實、橘皮、甘草、生薑組成。宋代醫家陳言所著【三因極一病證方論】中的溫膽湯加茯苓、大棗，並加重生薑用量，謂之：『治大病之後，虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治驚悸。半夏，竹茹，枳實，陳皮，甘草，茯苓……姜五片，棗一枚，煎七分，去渣，食前服。』『虛煩者，方論中所謂心虛煩悶是也。大抵陰虛生內熱，陽盛生外熱，外熱曰燥，內熱曰煩……其證內煩，身不覺熱，頭目昏痛，口乾，咽燥，不渴，清清不寐，皆虛煩也』。溫膽湯常用來治療膽胃不和、痰熱內擾所致的虛煩不眠、嘔吐呃逆、頭昏頭痛、驚悸不寧、癲癇等。
溫膽湯方解及化裁
溫膽湯組成：半夏，竹茹，枳實，陳皮，甘草，茯苓，生薑，大棗。功效：理氣化痰，清膽和胃。主治膽胃不和，痰熱內擾所致的虛煩不眠，或嘔吐呃逆，驚悸不寧，癲癇等。半夏為君，降逆和胃，燥濕化痰；竹茹為臣，清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，使痰隨氣下。佐以陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕，濕去則痰消；生薑、大棗、甘草為使，健脾和胃、協調諸藥。全方共奏利膽和胃、滌痰清熱之功效。關於溫膽湯方名之釋義，清代醫家羅東逸謂之：『和即溫也，溫之者，實涼之也』。
後世醫家在溫膽湯基礎上加減形成了滌痰湯與導痰湯。【奇效良方】卷一有關於滌痰湯論述：『制南星、制半夏各二錢半，炒枳實、茯苓各二錢，橘紅一錢半，石菖蒲、人參各一錢，竹茹七分，甘草五分，加生薑五片，水煎食後服，治中風痰迷心竅，舌強不能言。』滌痰湯包含溫膽湯所有組成成分，比溫膽湯多出人參、石菖蒲、茯苓、南星4味藥，南星增加化痰之力，人參、菖蒲益氣開竅增智，茯苓健脾燥濕。滌痰湯保留了溫膽湯燥濕化痰作用，又增加了健脾開竅的作用。導痰湯最早記載於宋代吳彥夔【傳信適用方】曰：『導痰湯治痰厥，頭昏暈，清虛皇甫坦所傳。半夏四兩（湯洗7次），天南星一兩（細切，薑汁浸），枳實一兩（去瓤），橘紅一兩，赤茯苓一兩，右為細末，每服三大錢，水兩盞，姜十片，煎至一盞，去渣，食後溫服。』吳彥夔導痰湯與溫膽湯比較，多南星、茯苓，少竹茹和甘草。後世嚴用和【濟生方】也記載有導痰湯。嚴用和導痰湯比吳彥夔導痰湯多出甘草，兩者組方及治法並無太大區別。導痰湯可以燥濕祛痰，行氣開郁。主治痰涎壅盛，胸膈痞塞，咳嗽噁心，飲食少思，以及肝風挾痰，嘔不能食，頭痛眩暈，甚或痰厥。嚴用和導痰湯比吳彥夔導痰湯多出甘草，除治療痰厥、頭目眩暈外，還包括痰飲、留食不散、胸膈痞塞、胸脅脹滿、頭痛吐逆、喘急痰嗽、涕唾稠黏、坐臥不安、飲食少思等。滌痰湯比吳彥夔導痰湯多石菖蒲、竹茹、人參、甘草4味藥。滌痰湯包括導痰湯和溫膽湯兩方的所有藥物，而且比兩方所有藥物還多出人參、石菖蒲。功效滌痰開竅，主治中風痰迷心竅，舌強不能言。滌痰湯治療中風是溫膽湯和導痰湯治療範圍的擴展。
溫膽湯現代研究
後世醫家常用溫膽湯來清熱化痰、理氣和胃、調理脾胃肝膽臟腑功能失調等疾病。雷波在【溫膽湯的臨床應用舉隅】中用溫膽湯治療眩暈、心悸、胸痹、濕熱黃疸有明確療效。張思雨、張曉雪在【溫膽湯臨床應用驗案舉隅】中用溫膽湯治療郁病、不寐療效較好。李小林、靳飛在【溫膽湯臨床新用】中用溫膽湯加減治療中風後遺症、精神分裂症、小兒抽動1穢語綜合徵取得很好療效。郭強在【四逆溫膽湯加減治療肝鬱氣滯型慢性胃炎胃潰瘍53例臨床觀察】中用溫膽湯治療肝鬱氣滯型慢性胃炎和胃潰瘍。劉朝菊在【芩連溫膽湯治療痰熱咳嗽80例】中用芩連溫膽湯治療肺熱壅盛及痰熱犯肺的急性支氣管炎、肺炎獲得良好的療效。吳曉丹，馬伯艷，李然等在【〖三因極一病證方論〗溫膽湯改善睡眠的實驗研究】中發現該方能使單胺類神經遞質多巴胺、高香草酸、氨基酸類神經遞質、穀氨酸的含量增高，可能通過改變腦組織神經遞質含量而起到鎮靜、催眠作用。
溫膽湯臨床應用舉隅
頑固性噯氣案
楊某，女。2010年5月13日初診。
主訴：噯氣間作數年，多家醫院治療無效，常於受涼後明顯，進食不適後會出現胃脘不適，大便日一次，質可，時有月經期間大便偏稀，納可，眠差，口乾，夜尿3～4次/日。2010年4月23日因子宮內膜移位症行腹腔鏡手術。舌紅苔黃干，脈弦滑。
辨證分析：患者噯氣數年，當有脾胃虛弱；其大便稀溏，受涼後噯氣明顯，提示脾胃虛寒；其口乾、舌紅苔黃干，說明胃中鬱熱，胃陰不足；脈弦滑，提示痰濁內阻。本病例病性為虛實夾雜、寒熱錯雜，脾胃虛弱，痰濁內阻，兼有胃中鬱熱，胃陰不足。治療時應標本兼顧，溫清並用。
西醫診斷：功能性吞氣症。
中醫診斷：噯氣（脾胃虛寒，痰濁內阻，胃中鬱熱，胃陰不足）。
治療：降逆化痰，健脾益氣，兼清胃熱，滋養胃陰。方選旋覆代赭湯合導痰湯、平胃散加減。
處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，膽南星5g，鬱金20g，竹茹10g，蒼朮10g，厚朴10g，炒酸棗仁30g，北沙參10g，麥冬10g，黃柏10g，川芎10g。日1劑水煎服，200ml，日2次。輔助健脾益氣穴位貼敷，配合服用中成藥腸泰合劑。
2010年5月25日二診。
噯氣減輕，時有飢餓時胃脘不適，口乾口苦，大便偏干，日一次，尿疼，色黃，尿中有泡沫。舌紅苔黃干，脈弦滑。建議查尿常規。
處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，膽南星5g，公丁香6g，竹茹10g，鵝枳實10g，厚朴10g，炒酸棗仁30g，柿蒂10g，麥冬10g，黃柏10g，車前草30g。日1劑水煎服，200ml，日2次。配合化瘀清胃穴位貼敷。配合服用亮菌口服液。
2010年6月3日三診。
患者訴偶有進食生冷後噯氣，無口乾口苦，小便較前好轉，大便正常，眠差。舌紅苔根黃厚膩，脈弦滑。檢查回報：尿常規（-）。
處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，膽南星5g，公丁香6g，竹茹10g，淡豆豉10g，炒梔子10g浮小麥30g，柿蒂10g，麥冬10g，黃柏10g，黃連5g。日1劑水煎服，200ml，日2次，7劑。配合服用烏靈膠囊。
2010年6月10日四診。
患者訴無明顯不適，二便調。
處方：旋覆花10g，生赭石10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草3g，石斛15g，天花粉10g，竹茹10g，淡豆豉10g，炒梔子10g，浮小麥30g，蘆根20g，麥冬10g，黃柏10g，黃連5g。日1劑水煎服，200ml，日2次，7劑。
按：噯氣屬於胃氣上逆，胃氣上逆是其最終病機。筆者據此制定治療方案以降逆和胃為大法，又根據患者因受涼噯氣加重，月經期間常有腹瀉，故判斷其脾胃虛弱，又根據脈象弦滑，判斷其中焦有痰，最終確定用旋覆代赭湯合導痰湯降逆化痰，益氣和胃。患者因脾胃虛寒，易生痰濕，故輔以平胃散燥濕運脾，行氣和胃。又因患者胃中有熱，胃陰不足，故用沙參、麥冬、蘆根等滋養胃陰，用黃連、黃柏清胃熱。為什麼用黃柏而不用黃芩？因其三診舌像舌紅苔根黃厚膩，脈弦滑，說明有下焦濕熱。筆者將經方合用，以治療虛實夾雜、寒熱錯雜之證。
頑固性噁心案
王某，女。2010年11月9日初診。
主訴：噁心間作1年余。1年前因父母離婚後情緒不佳，每進食油膩後出現噁心，無嘔吐，噯氣明顯，無胃脹胃痛，二便調，納少，眠安，無口乾口苦，到多地醫院治療無果。月經提前，着涼後痛經。面色萎黃、消瘦，舌淡紅苔黃膩。脈弦細滑。
西醫診斷：抑鬱症。
中醫診斷：噁心（痰鬱氣逆）。
治療：健脾化痰，疏肝理氣，和胃降逆。方選黃芩溫膽湯合旋覆代赭湯加減。
處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連6g，炒梔子10g，藿香10g，佩蘭10g，枳殼10g，竹茹10g，刀豆10g，旋覆花10g，生赭石10g，益母草30g，元胡10g。中藥7劑日1劑水煎服，每日2次。配合服用複方阿嗪米特腸溶片和培菲康。
2010年11月16日二診。
患者訴服藥後精神狀態好轉，仍有進食油膩後出現噁心嘔吐，余正常。舌紅苔黃膩，脈弱。上消化道造影：胃炎，胃食管反流，胃下垂。全腹B 超：未見明顯異常。綜合2：CHO2.99mmol/L，TG 0.52mmol/L。
處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子10g，藿香10g，佩蘭10g，枳殼10g，竹茹10g，刀豆10g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內金30g，焦三仙30g。7劑，日1劑，水煎服，每日2次。
2010年11月23日三診。
患者訴食慾好轉，咽干，唇乾，二便調，眠安。舌淡紅苔黃膩，脈弱。
處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子10g，北沙參15g，麥冬10g，連翹30g，竹茹10g，鮮石斛15g，旋覆花10g， 生赭石10g，雞內金30g，焦三仙30g。10劑，日1劑水煎服，每日2次。
2010年12月2日四診。
患者訴厭油膩，納可，大便成形，日行2次，昨可，月經正常。舌尖紅苔白，脈弦細滑。
處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連3g，炒梔子10g，北沙參15g，麥冬10g，玫瑰花10g，竹茹10g，膽南星5g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內金30g，焦三仙30g。10劑，日1劑水煎服，每日2次。
2010年12月14日五診。
患者訴服藥後症狀明顯好轉，納可，大便偏干，日2次。舌淡紅苔白，脈弦滑。
處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，虎杖20g，炒梔子10g，紅景天20g，麥冬15g，玫瑰花10g，竹茹10g，膽南星5g，旋覆花10g，生赭石10g，雞內金30g，焦三仙30g。10劑，日1劑，水煎服，每日2次。
按：由於患者年幼，承受不了父母離異的壓力，故於一年前出現頑固性噁心，經多方治療無效，遂來我院治療。筆者根據舌脈證候判斷患者為肝氣鬱結證。遂給予疏肝理氣、和胃降逆後，獲得較好療效。
頑固性功能性消化不良案
王某，女。2010年5月13日初診。
主訴：胃脹、腹脹間作1年。胃脹、腹脹1年，多方治療無效。噯氣，反酸，無燒心，時有胃脘隱痛，大便日一次，質偏干，口黏膩，發甜，口乾，咳痰，色白黏。眠差。平素易急躁。舌暗苔黃厚膩，脈弦細滑。胃鏡示慢性淺表性胃炎。
辨證分析：患者為中老年女性，平素憂思氣結，脾虛肝鬱，脾虛則脾失健運，濕邪不化，日久生痰，導致中焦氣機不暢，胃失和降，故見胃脹、腹脹、噯氣，時有胃脘隱痛；肝氣鬱結故見平素易急躁易怒，肝胃不和故見泛酸；脾虛生痰故見口黏膩，發甜，口乾，咳痰，色白黏。郁而化火，故見大便日一次，質偏干，睡眠不安；舌暗苔黃厚膩，脈弦細滑，為脾虛肝鬱，痰濕化熱之象。
西醫診斷：功能性消化不良。
中醫診斷：胃痞（脾虛肝鬱，痰熱中阻）。
治療：健脾疏肝，清熱化痰。方選黃連溫膽湯加減。
處方：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，生甘草3g，黃芩10g，黃連6g，炒梔子10g，旋覆花10g，生赭石30g，酒大黃6g，鵝枳實10g，竹茹10g，膽南星6g，鬱金20g，石菖蒲20g，吳茱萸3g。中藥7劑。輔助化瘀清胃穴位貼敷。
2010年5月25日二診。
患者訴服藥後症狀有所減輕，仍胃脹，噯氣，反酸，無燒心，大便2日一次，質干，口甜口黏，胸骨後堵悶，咽部堵悶，眠差，舌淡紅苔白，脈弱。
辨證分析：患者雖有症狀減輕，但仍以胃氣上逆及痰濕阻滯之象為主。如胃脹，噯氣，反酸，口甜口黏，胸骨後堵悶，咽部堵悶，眠差等。舌淡紅苔白，脈弱，說明有脾虛之證。改為降逆化痰、健脾補氣、疏肝和胃治療，給予丁香柿蒂散、旋覆代赭湯合四君子湯、左金丸等治療。
處方：公丁香6g，柿蒂10g，香附15g，旋覆花10g，生赭石30g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，黨參10g，炙甘草5g，炒白朮10g，黃連5g，吳茱萸3g，大黃炭10g，黃芩炭10g，路路通10g。中藥7劑。輔助貼敷化瘀清胃貼。
2010年6月8日三診。
患者訴症狀減輕，反酸，無燒心，噯氣，胃脹，納可，寐可，大便干，2日一次。舌紅苔黃，脈沉弦。
處方：公丁香6g，柿蒂10g，香附15g，旋覆花10g，生赭石30g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，浙貝母10g，黃連5g，吳茱萸3g，青皮10g，雞血藤30g，路路通10g。中藥7劑。配合化瘀清胃穴位貼敷。
2010年6月22日四診。
患者訴症狀較前減輕，時有反酸，噯氣減輕，無明顯胃脹，大便1～2日一次，質偏干，納可，眠安，口黏膩。舌淡苔白厚，脈沉弦滑。患者口黏膩，舌淡苔白厚，脈沉弦滑。說明痰濕較重，故以滌痰湯合旋覆代赭湯加減。
處方：陳皮10g，法半夏9g，茯苓20g，炙甘草5g，鵝枳實10g，竹茹10g，膽南星5g，黃連3g，黃芩10g，大黃炭10g，路路通10g，旋覆花10g，生赭石30g，降香10g。中藥7劑。
按：反覆胃脹，經胃鏡檢查僅為『慢性淺表性胃炎』，不能解釋患者所有臨床症狀，西醫屬於功能性消化不良，中醫屬於『胃痞』範疇。該病可能與胃動力不足、內臟敏感性增高、消化間期移行性複合運動節律異常、心理障礙、幽門螺桿菌感染等有關，西醫無特異性治療，僅對症治療，尚不能根治，故臨床常見反覆發作。中醫認為本病可能與感受外邪、內傷飲食、情志失調等引起中焦氣機不利、脾胃升降失司有關。本病案患者中老年女性，平素憂思氣結，脾虛肝鬱，故治療始終圍繞着疏肝健脾、化痰祛濕等治療，分別採用溫膽湯、旋覆代赭湯、左金丸治療。本病案體現了中醫『同病異治、異病同治』的觀念。
筆者認為，現代人工作壓力大，生活節奏快，常吃快餐外賣，又因工作問題經常有飯局，嗜食肥甘厚膩，濕熱之邪傷及脾胃；或多食少動，久而久之，脾胃損傷，脾胃虛弱；或思慮過度傷脾；或情緒不暢，肝脾不和，導致脾失健運，水濕不化，最終聚而生痰，痰阻氣機，導致虛煩不眠、胃脹胃痛、胸悶胸痛、噁心嘔吐、噯氣呃逆、頭昏頭痛、驚悸不寧、癲癇等，引起消化系統疾病、呼吸系統疾病、神經系統疾病、心腦血管疾病、精神系統疾病、代謝性疾病、內分泌疾病等。痰是基本病機，溫膽湯是治療痰濁閉阻、氣機逆亂的經典名方，在臨床上做到知常達變、圓活機變，臨證注意加減化裁，就能取得良好的療效。（劉汶 首都醫科大學附屬北京中醫醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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