溫陽清熱法治陽虛發熱

彭某，女，27歲，2014年1月24日初診。

主訴 反覆發熱一個月，忽高忽低，在當地小診所按上呼吸道感染治療，予抗生素、魚腥草等藥物輸液治療，發熱不減，反而出現四肢末端發冷、汗多畏風、身熱欲近衣被、倦怠無力、口淡乏味、大便溏稀，平素血壓偏低，腰膝怕涼，有痛經史，末次月經量少、色暗，二天經盡。觀其面色白光白，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細無力。依據舌脈症候，結合考慮患者素體陽虛，此次發熱正值寒冷季節，又輸注大量液體，內寒外寒如雪上加霜，寒在內而格陽於外，故出現身熱反欲近衣被之真寒假熱症。治宜溫陽散寒，調和營衛。方選溫陽清熱湯治療。

處方 生麻黃10克，熟附子15克（先煎），細辛6克，炒白芍30克，桂枝20克，人參10克（單煎），紫蘇葉30克，甘草10克。囑其先煎附子1小時，再納入其他藥材煎煮，人參單獨煎煮，二汁混合，分三次飯後溫服。並囑其藥渣可在體溫升高時煎煮泡腳用，注意休息，汗後避風寒，多喝溫水，飲食清淡，少吃生冷、辛辣、油膩食品，避免精神緊張，保持大便通暢。

2014年1月29日二診 服藥後自覺身體有溫熱感，但測體溫均在37℃以下，體力增，精神爽，飲食、二便基本正常。因考慮臨近年關，患者不願服藥，遂囑其飲食調理，病未再發。

按 溫陽清熱湯方由麻黃附子細辛湯合桂枝湯化裁，兩方皆出自張仲景【傷寒雜病論】，麻黃附子細辛湯主治少陰病陽氣虛寒兼有表證，桂枝湯主治太陽中風症，再配以紫蘇葉解表，人參扶正，在發汗散寒之中予以溫經助陽，使外感之寒邪得以表散，內損之陽得以固護，浮陽內返，虛火歸元，祛邪不傷正，扶正不留邪，陰陽協調，發熱自愈。

（文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）

【溫陽清熱法辨治陽虛發熱案析義】

本案呈現典型少陰病真寒假熱證候，其辨治思路深契仲景心法，今從經方配伍與病機轉化角度析論如下：

一、病機樞要
患者素體陽虛（腰膝怕涼、痛經史），復感寒邪，更因輸液寒涼直折中陽，形成"陰盛格陽"之局。【傷寒論】第317條"少陰病，下利清谷，里寒外熱"正與此合。其發熱欲近衣被、汗多畏風，實爲陽氣浮越之象，與陽明實熱之"身熱不欲近衣"形成鮮明對比。脈沉細無力乃少陰病本脈，舌淡苔白更佐證陽虛本質。

二、方藥精析
1. 麻黃附子細辛湯爲少陰表里雙解之劑：附子溫少陰之里（先煎減毒），麻黃開太陽之表，細辛貫通表里，三味相伍暗合"離照當空，陰霾自散"之旨。現代藥理證實附子有效成分烏頭鹼需久煎轉化，本案先煎之法深得古意。

2. 桂枝湯調和營衛：倍用白芍（30克）與桂枝相配，既制麻黃髮汗之峻，又寓"桂枝加芍藥湯"義以溫通血脈。蘇葉用量達30克，取其辛溫解表兼和胃氣，較之藿香更宜陽虛之體。

3. 人參單煎妙用：遵【傷寒論】白虎加人參湯法，保其益氣固脫之效。現代研究顯示人參皂苷久煎易破壞，分煎混合之法兼顧傳統與現代認知。

三、治法啟示
1. "溫陽清熱"實爲"引火歸原"：通過溫補下元使浮陽內斂，較之單純退燒更合"治病求本"之則。此與李東垣甘溫除熱法異曲同工。

2. 外治法運用之巧：藥渣泡腳既節約藥材，又通過足少陰腎經引藥歸經。此乃融合【理瀹駢文】外治思想之實踐。

四、臨證要點
1. 真寒假熱鑑別關鍵：當察其渴飲（口淡）、二便（溏稀）、舌脈（淡嫩）等內在指征，不可惑於表面熱象。

2. 現代診療啟示：抗生素屬中醫寒涼之品，本案提示對反覆發熱患者，當詳辨體質，避免"虛虛"之戒。

結語：此案完美詮釋了【內經】"善診者，察色按脈，先別陰陽"的診療智慧。仲景云："病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。"醫者當於紛繁症狀中把握陰陽綱領，方不致誤治。

【溫陽清熱法辨治陽虛發熱案析義】

本案乃典型少陰病真寒假熱證，體現了"治病求本"的經方思維。患者雖現發熱之標，然四肢逆冷、欲近衣被、脈沉細無力等症，實爲少陰陽虛之本質。【傷寒論】301條云："少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之"，正合此證機要。

立方之妙在於三法並施：其一以麻黃附子細辛湯溫經散寒，取附子大辛大熱振頹陽，細辛啟腎氣達表，麻黃開腠理逐邪；其二借桂枝湯調和營衛，其中桂枝用量倍於芍藥，取其溫通之力；其三佐紫蘇葉辛溫解表，人參益氣固本。此三方化合，暗合【內經】"陽密乃固"之旨，使浮越之陽得以下歸命門。

煎服法尤具深意：附子先煎減其毒性，人參另燉保其元氣，藥渣泡腳乃"內服外透"之法。醫囑"汗後避風寒"等調攝事項，實本【傷寒論】"服桂枝湯啜熱粥"之遺意，體現"藥食同調"的整體觀。

此案啟示有三：首辨真假熱當察舌脈神色，本案面白光白、舌淡苔白即是真寒鐵證；次論選方須參合時令，冬月陽虛感寒，非辛溫重劑不能建功；再言治療貴在守法，患者初效即停藥，雖得暫安，然陽虛體質未徹調，痛經宿疾猶存，誠爲遺憾。

今人治發熱多囿於"炎"字，妄投寒涼，此案可作當頭棒喝。仲景之學，重在辨證，寒熱真假之間，差之毫厘則謬以千里，學者當於脈證細微處著力焉。