中醫對症下藥三仁湯加味治療頑固便秘

便秘是怎麼回事？中醫怎麼治療便秘？

宋某某，男，67歲，2018年4月11日初診。自訴有嗜酒之好，平素更喜食辛辣肥甘，半年前罹患大便秘結之疾。大便常七、八日一行，排出困難，痛苦不堪，常藉助開塞露通便。曾服用多種通便之劑，或收一時之效，繼而諸症如初，便結已成頑疾。刻診：口黏膩有異味，口甜、口渴、納呆，身困重乏力，胃脘痞滿，噯氣，大便已數日未行。舌體胖大，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。

診斷：濕熱中阻，燥熱內結型之便秘。

治法：清熱化濕，通腑泄熱。

處方：杏仁15.0g，白豆蔻15.0g，薏米40.0g，半夏10.0g，黃芩10.0g，藿香15.0g，防風15.0g，梔子10.0g，石膏30.0g，枳實15.0g，厚朴20.0g，大腹皮30.0g，萊菔子35.0g，火麻仁60.0g，旋覆花15.0g，代赭石30.0g，柿蒂15.0g，炙甘草10.0g，大棗10枚。5劑。每劑水煎早晚服。囑其飲食宜清淡，戒酒，禁食辛辣及油膩之品。

二診：藥後口黏膩，口乾、胃脘痞滿大減，口甜、噯氣消失，飲食已知味，大便兩日1行。舌質淡紅，黃膩苔漸退，脈滑數。藥已中的，守方去旋覆花、柿蒂、大棗，繼進5劑，每劑水煎早、晚分服。

三診：藥進5劑，諸症大減，舌質淡紅，苔黃略膩，大便日行1次。繼予上劑，隨症略予加減，先後用藥18劑，該患飲食倍增，自感身輕神爽，氣力大增，一若常人，數月頑疾告愈。囑其調以飲食，以善其後。

時珍云：酒乃『純陽之物也』，其性燥熱，昇陽發散，『痛飲則傷身耗血，損胃亡精，生痰動火。』【靈樞】云：『……肥者，令人內熱，甘者、令人中滿……』該患素有喜食辛辣，過食肥甘，嗜酒之好。日久致使脾胃損傷，運化失司，食積為滯，飲聚為痰，蘊久生熱，濕熱化燥，燥熱內結，下干腸道而成實。方以杏仁、黃芩宣上焦氣分之濕熱；半夏、白豆蔻燥濕和胃；薏米淡滲利濕；藿香、防風芳透化濁；梔子、石膏清熱瀉火；枳實、厚朴、大腹皮行氣導滯，消除脹滿；萊菔子、火麻仁理氣消脹，潤腸通便；旋覆花、代赭石、柿蒂重鎮以降逆（張錫純云：代赭石有通便之功效）；炙甘草、大棗調和諸藥，補益中氣，以防旋覆花、代赭石、柿蒂重鎮降逆太過。藥已中的，二診守方去旋覆花、柿蒂、大棗，意在繼續清泄余邪濕熱。諸藥相伍，上焦得宣，中焦得暢，下焦通利，三焦氣機通暢，清陽升，濁陰降，升降相因，氣機調暢，邪熱得泄，熱結消散。（劉寶恆 文善姬 吉林省汪清縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

時珍云：酒乃『純陽之物也』，其性燥熱，昇陽發散，『痛飲則傷身耗血，損胃亡精，生痰動火。』【靈樞】云：『……肥者，令人內熱，甘者、令人中滿……』該患素有喜食辛辣，過食肥甘，嗜酒之好。日久致使脾胃損傷，運化失司，食積為滯，飲聚為痰，蘊久生熱，濕熱化燥，燥熱內結，下干腸道而成實。

頑固便秘

診斷：濕熱中阻，燥熱內結型之便秘。
治法：清熱化濕，通腑泄熱。
處方：杏仁15.0g，白豆蔻15.0g，薏米40.0g，半夏10.0g，黃芩10.0g，藿香15.0g，防風15.0g，梔子10.0g，石膏30.0g，枳實15.0g，厚朴20.0g，大腹皮30.0g，萊菔子35.0g，火麻仁60.0g，旋覆花15.0g，代赭石30.0g，柿蒂15.0g，炙甘草10.0g，大棗10枚。5劑。每劑水煎早晚服。囑其飲食宜清淡，戒酒，禁食辛辣及油膩之品。

口黏膩有異味，口甜、口渴、納呆，身困重乏力，胃脘痞滿，噯氣，大便已數日未行。舌體胖大，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。

濕熱蘊結型便秘的辨治思路與三仁湯加味運用析義

該案呈現典型濕熱中阻、燥熱內結之便秘證候。患者長期嗜酒食辛，致脾胃運化失司，濕熱蘊結中焦，進而化燥傷津，形成"濕熱膠結-氣機壅滯-腸燥失潤"的複雜病機鏈條。三仁湯加味之妙，在於系統構建了"宣上、暢中、滲下"的三焦分消治療體系。

病機解析層面，本案具有三個關鍵特徵：其一，濕熱蘊結中焦表現為舌胖齒痕、苔黃厚膩、脈弦滑等典型舌脈；其二，燥熱內結腸道反映在便秘經久不愈、需外力輔助通便；其三，氣機升降失常見胃脘痞滿、噯氣等症。此三者形成惡性循環，非單純攻下可解。

處方配伍精要可分三方面闡釋：
1. 三焦分消架構：以杏仁開宣上焦肺氣（取"提壺揭蓋"之意），白豆蔻、半夏斡旋中焦，薏苡仁滲利下焦，構成三仁湯核心框架。配伍藿香、防風增強芳化透邪之力，暗合"治濕不遠溫"之旨。
2. 氣血津液同調：黃芩、梔子、石膏清泄三焦鬱熱，枳實、厚朴、大腹皮理氣導滯，火麻仁潤腸通便，形成"清熱-行氣-潤燥"三位一體之功。尤妙在代赭石運用，既鎮逆氣，又借其質重下行之性助通腑氣，深得張錫純用藥心法。
3. 攻補動態平衡：初診佐以大棗、甘草護胃和中，既防金石藥傷胃，又制苦寒藥傷陽。待逆氣平復即去旋覆花、柿蒂等降逆藥，體現"衰其大半而止"的治療節奏。

治療啟示有三：首先，頑固性便秘當突破"見秘即瀉"思維定式，本案成功關鍵在於濕熱分消而非強通大便；其次，三仁湯加味拓展應用提示，經典方劑通過恰當配伍可解決複雜病機問題；最後，代赭石的通便作用值得重視，其機理可能與調節腸道神經肌肉功能相關，現代研究顯示其含鐵化合物可能影響腸神經遞質平衡。

此案典型呈現了中醫"異病同治"的辨證精髓，對現代臨床治療代謝綜合徵相關便秘具有重要參考價值。最後需強調，濕熱便秘愈後調攝尤為重要，當遵循【內經】"食飲有節"之訓，方可防其復發。