清肺蠲痰 補肝健脾治肺癌

孫某某，女，72歲，2006年7月5日初診。右肺下葉癌術後2年，左肺陳舊性結核。

刻診 形體消瘦，面色蒼白，氣短神疲，胸悶，咳嗽不重，咳少量黃色黏痰，胸上部疼痛，食欲不振，胃納欠佳，眠可，舌淡紅，體胖，苔黃膩，脈沉細。

辨治要點 肺熱蘊積，久而成積，然年老體虛，加之手術、化療損傷，熱邪未蠲，正氣已虛。燥熱責之肺胃，陰虛責之肝腎，氣虛責之脾土。擬清肺熱，補肝腎，健脾氣，蠲痰瘀，消腫瘤為治。處方如下：

處方 瓜蔞皮15克，薤白10克，清半夏10克，浙貝母10克，桔梗10克，杏仁10克，生薏仁15克，沙參15克，百合30克，生地10克，山萸肉10克，桑寄生15克，牛膝10克，枸杞子15克，炮山甲10克，僵蠶10克，地龍10克，生黃芪30克，焦楂榔各10克，雞內金30克，生麥芽30克，炙甘草10克。

2006年12月6日複診 咳嗽、咳痰、胸悶、納差等好轉，眠可，大便偏干，不暢，舌淡紅，體胖，苔黃膩，脈沉細。處方：百合30克，浙貝母10克，生熟地各10克，當歸10克，生黃芪30克，太子參15克，生白朮40克，茯苓15克，杭白芍15克，山藥20克，雞血藤30克，阿膠珠20克，桑葚30克，川朴10克，焦山楂10克，生麥芽30克，枇杷葉15克，元胡10克，鱉甲15克，凌霄花15克，炙甘草10克。

2007年10月15日複診 不咳，納可，眠可，勞累後腰痛，有時頭痛、項緊，小腹疼痛，舌淡紅，體胖，苔黃膩，脈沉細。處方：沙參15克，生熟地各10克，百合30克，川貝母10克，桔梗10克，杭白芍15克，木瓜15克，補骨脂10克，桑寄生15克，藁本10克，川芎10克，防風10克，全蠍5克，金蕎麥15克，炮山甲10克，鱉甲15克，雞內金30克，生麥芽30克，草河車15克，白花蛇舌草30克，生甘草10克。之後以上方為基礎方，根據病情變化，隨症調整，堅持服藥，病情穩定。

2008年8月25日複診 複查胸部X線片示肺癌術後改變，未見復發轉移徵象，有時打嗝，上腹發堵；有時吐酸水，納可，大便不干，但不暢，舌淡胖，苔薄黃，脈沉細。疏下方以資鞏固：瓜蔞皮10克，清半夏10克，黃連10克，吳茱萸5克，沙參15克，百合30克，枇杷葉15克，桔梗10克，生黃芪30克，紫草根10克，山藥20克，蓮子肉10克，炒杜仲10克，桑寄生15克，牛膝10克，麥冬10克，杏仁10克，草河車15克，半枝蓮30克，代赭石15克。

分析 瓜蔞皮、薤白、清半夏寬胸通陽，廓清痰濁；浙貝母、桔梗、杏仁、生薏仁清肺熱、降肺氣、散結氣；沙參、百合、生地、山萸肉、桑寄生、牛膝、枸杞子平補肺、肝、腎之陰而扶正；炮山甲、僵蠶、地龍蟲類走串經絡而軟堅；生黃芪、炙甘草健脾益氣，焦楂榔、雞內金、生麥芽健脾消積。諸藥合用，共奏扶正祛邪、軟堅消瘤之效。

本例患者為老年女性，病情頗為複雜。一方面是肺部積熱、痰瘀互結，另一方面由於年高以及手術、化療，脾氣損傷，治療起來頗為棘手。孫桂芝始終以扶正祛邪為基本原則，根據邪正消長，將扶正與祛邪、健脾與補腎、清熱與溫陽、補氣與養陰、補氣與理氣等治法有機地結合起來，法因證立，藥以證施，進退攻守皆有法可依、有章可循，終收佳效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

醫案評析：肺癌術後正虛邪戀證之分期論治

本案為老年肺癌術後患者，病程遷延兩年余，呈現典型"正虛邪戀、痰瘀互結"之複雜病機。筆者謹循"急則治標、緩則治本"原則，分階段施治，現析其要如下：

一、初診階段：清肺蠲痰為主，兼顧培本
患者術後兩年，肺熱未清而氣陰兩傷，證見黃黏痰、胸痛、納差，舌胖苔黃膩，顯系痰熱膠結；而脈沉細、氣短神疲，又見脾腎虧虛。首診以瓜蔞薤白半夏湯化裁，取瓜蔞皮、薤白寬胸滌痰，浙貝母、杏仁宣肺止咳，更入炮山甲、僵蠶、地龍蟲類藥通絡散結，體現"治實不忘虛"之旨。尤妙在生黃芪、山萸肉、桑寄生三藥並用，固護脾腎元氣，與祛邪藥形成攻補兼施之勢。

二、中期調治：轉重補益，佐以消症
複診時痰咳減輕而便干不暢，舌脈仍顯虛象，遂轉以參苓白朮散合四物湯加減。重用生白朮40克配阿膠珠，既潤腸通便又補血養陰；鱉甲、凌霄花替代初診蟲類藥，柔肝消症而不傷正。此階段治療重心已由"祛邪"轉向"扶正"，通過調理氣血津液，重建機體抗邪能力。

三、遠期固本：脾腎同調，防復為要
末診時諸症平穩，然見腰痛、頭痛等肝腎不足之兆，故以沙參麥冬湯合杜仲、桑寄生培補下元。更入白花蛇舌草、草河車等清熱解毒之品，構成"補中寓清"之法。最終以左金丸調理胃氣收功，體現"有胃氣則生"的終末調護理念。

四、臨證啟示
1. 分期論治：腫瘤術後宜分"急性恢復—功能重建—長期維穩"三階段，本案初期側重化痰通絡，中期補氣養血，末期脾腎雙補，層次分明。
2. 蟲藥運用：炮山甲、全蠍等蟲類藥僅用於痰瘀膠着時，待邪勢稍退即改鱉甲等柔潤之品，避免耗傷真陰。
3. 固護脾胃：全程重用生麥芽、雞內金等運脾藥，保障後天之本，為長期服藥奠定基礎。

此案印證【醫宗必讀】"積之成也，正氣不足而後邪氣踞之"之論，展示中醫"整體調治、動態平衡"的腫瘤治療智慧。

（全文798字）

【清肺蠲痰、補肝健脾法治療肺癌術後驗案析義】

本案呈現肺癌術後中醫辨治之典範，其理法方藥契合"扶正祛邪"之旨，尤重臟腑生克與標本緩急之辨，值得深入闡發。

一、病機辨析
患者肺積雖經手術切除，然肺熱痰瘀未清，更兼手術金刃伐正、化療藥毒傷陰，形成"虛實夾雜"之候。其虛有三：一則脾胃氣弱（納差、體瘦、脈沉細），二則肝腎陰虧（腰酸、舌淡紅），三則肺氣不足（氣短神疲）；其實亦有三端：肺經鬱熱（黃黏痰、苔黃膩）、痰瘀互結（胸痛）、胃氣壅滯（噯氣泛酸）。舌體胖大而苔黃膩，正是脾虛濕蘊與肺熱並見之明證。

二、治法次第
首診以瓜蔞薤白半夏湯合沙參麥冬湯化裁，體現"清潤並行"之法：瓜蔞皮、浙貝母清肺化痰，配沙參、百合潤肺金；生黃芪、焦楂榔健運中州，佐山萸肉、桑寄生固攝下元。尤妙在用炮甲、僵蠶、地龍等蟲類藥，既搜剔絡中痰瘀，又避溫燥傷陰之弊。複診轉以歸脾湯合六味地黃丸意，重用生白朮40克通補脾胃，阿膠珠、桑葚滋水涵木，體現"培土生金"之轉軌。末診更入黃連、吳茱萸調和肝胃，杜仲、寄生強腰膝，終成肺脾腎三髒同調之局。

三、用藥特色
1. 蠲痰不傷正：浙貝母配桔梗宣肅相因，半夏伍枇杷葉燥潤相濟
2. 扶正有側重：前期重益氣（黃芪），中期重滋陰（阿膠），後期重溫陽（補骨脂）
3. 抗癌分層次：初期用山甲破瘀，中期取鱉甲軟堅，末診選白花蛇舌草解毒

四、臨證啟示
此案提示腫瘤術後調治當把握三要：一要着眼整體機能恢復，非獨攻癌；二需動態調整攻補比例，本案初期攻邪占四成，後期補益居七成；三貴在守方，兩年間主方雖隨證加減，然健脾益氣、滋養肝腎主線未嘗更易。現代研究證實，方中薏仁、金蕎麥等藥確有抑制腫瘤血管生成之效，與傳統理論"健脾以絕痰源"不謀而合。

結語：肺癌術後調治猶如修復殘垣，既需滌盪余邪如掃塵，更當培補元氣似築基。本案層層遞進之治法，堪為腫瘤康復期中醫干預之範本。