朱丹溪治咳法临床应用

朱震享，字彦修。首倡『阳常有余，阴常不足』论，善用降火，反对浪用辛燥。今读其所著〖丹溪治法心要〗一书，感受颇深。其论咳嗽之病因『有风寒、有火、有痰、有劳、有肺胀』，治疗方法详尽周到。笔者依法试之，屡屡见效，介绍如下。

一、风寒--行痰开腠理

朱氏认为风寒咳嗽的基本治法是行痰开腠理，即『风寒行痰开腠理，二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗之类。』在治疗风寒咳嗽同时应辨寒热虚实，书中例有风寒郁热于肺、寒包热、寒热交作及里虚或冒风寒、脾虚肺寒等不同类型的症治方法。用药灵活多变，不拘一方一药。如『风寒郁热于肺夜嗽者，三拗汤加知母；脉大而浮有热加黄芩、生姜』。今依此法治疗多例顽固性咳嗽，疗效甚佳，现举例如下：

例一，赵××，女，4岁。l991年4月22日初诊。诉二月前不慎受寒，继而发热，体温达39.6℃，咳嗽咯痰。被诊断为『支气管炎』，经用先锋霉素、卡那霉素及退热药物后，发热退。但咳嗽反复不愈，稍有不慎受寒，咳嗽即作，食欲不振，遂来门诊。咳嗽时作，早起临睡前尤为明显，咯痰色白呈泡沫状，喉间时有痰声，面色少华，大便偏干，l～2日一行。舌淡红，苔薄白，脉细。胸透两肺纹理增深。

辨证：小儿稚阴稚阳之体，病后阳气损伤，余邪未尽，肺卫失和，而感风寒之邪。属朱氏所述之里虚外感风寒，肺有郁热之证。治予宣肺散寒，止咳。方宗朱氏三拗汤加知母投之。药物：生麻黄l0g，杏仁l0g，生甘草5g，黄芩15g，知母l0g。桑白皮12g.炙地龙l0g，丹参l0g，姜半夏l0g，白前10克，淡竹叶15g。三剂，二日一剂，二煎分四～六次温服。一周后随访，言服药三天后咳嗽基本消失，胃纳增加。嘱给太子参或生晒参须少量，每日开水泡服。随访半年咳嗽未作，体质增强。

二、按时论嗽.分而治之

朱氏按咳嗽发作的时间特点，求其不同病因，分别治疗。其云：『上半日嗽多者，有胃火，知母、石膏』，『五更嗽多者，此胃中有食积，至此时流入肺经，以知母、地骨皮降肺火』。『黄昏咳多者.火气浮于肺，不宜用凉药，宜用五味子敛而降之。』据此，笔者在临床上对咳嗽发作时间多加注意，并依法用药，疗效倍增。今举一黄昏嗽病案。

例二.周××，女，36岁。l994年2月1日初诊。咳嗽一月余，每逢黄昏时加重，呈呛咳状，早起亦咳但较经。无痰，无发热，胃纳尚可，二便调畅，舌红苔薄少，脉细。胸片示：(一)。证属黄昏嗽.火气浮于肺。先后用先锋霉素、SMZ及中药清肺化痰之剂未效。今拟止嗽散加五味子等试之。药物：紫菀l0g，炙百部l5g，荆芥l0g，玉桔梗5g，白前l0g，生甘草5g，陈皮l0g，五味子l0g，黄芩l0g，杏仁l0g，炙地龙l0g，茅芦根各15g。五剂，一日一剂，二煎分服。五日后随防，服上方三剂后咳嗽明显减少，五日后消失。随访8月余，咳嗽基本未作。

三、痰嗽--行痰、化痰、豁痰

因痰而咳嗽者，朱氏有行痰、化痰、豁痰诸法。行痰用二陈汤，化痰用清化丸、贝母、杏仁之属，豁痰用干缗汤、坠痰丸、皂角、莱菔子之类。层次清晰，用药讲究。寒痰用半夏、南星等，热痰用瓜蒌、贝母等。在遣方用药时辨证审因灵活多变。如『肺郁痰嗽.睡不安宁，清化丸、贝母、杏仁末之，砂糖入姜汁，炊饼丸噙』。『食积痰作嗽发热者，半夏、南星为君，瓜蒌、莱菔子为臣，青黛、石硷为使』，审因论治，随证加减。笔者按朱氏用药方法治愈一例肺郁痰嗽，睡不安宁者，摘录于下。

例三，陈××，男，46岁。l994年l0月6日初诊。咳嗽二月余，反复发作.咯痰色黄白相兼，量多，夜间不得安宁，多梦而醒，大便调畅。舌红苔薄微黄，脉弦。一年前曾患肺癌而行右肺切除术。胸片示：右肺术后变.左肺未见活动性病变及转移病灶。血常规正常范围。证属肺郁痰热，上扰心神，治以清肺化痰，和中安神。方拟温胆汤加味。药物：川连5g，姜半夏l0g，陈皮l0g，云苓12g，姜竹茹6g，炒枳壳l0g，北杏仁l0g，黄芩12g，焦山栀12g。七剂，一日一剂，二煎分服。七剂后咳嗽咯痰减少明显，睡眠好转，原方再服七剂，咳嗽基本消失，夜寐亦安，咳嗽一月未发。

四、补阴清金，活用四物

朱氏对阴虚火旺之『劳嗽』的治疗，主张补阴清金，善用四物汤加减。如『劳主补阴清金四物汤加姜汁、竹沥』；『午后嗽多者，阴虚，四物加炒柏，知母』；『阴虚气喘，四物汤加陈皮、甘草少，以降其气，补其阴』；『阴虚喘嗽或吐血者，四物汤加知母、黄柏、五味子、人参、麦门冬、桑白皮；脉细数痰盛，或加瓜蒌泻之，食少加白术、陈皮。』均在四物汤基础上，加化痰、清火、降气、益气、清肺诸药，变化多端，可谓加用四物汤的范例。笔者曾以四物汤为主治疗一鼻咽癌放疗后咳嗽二月不止病人，疗效甚佳。

例四，吴××.男，60岁，l994年9月8日初诊。半年前因鼻咽癌而在市xx医院进行放射治疗一月余。近二月来咳嗽反复发作，痰少或干咳，口渴多饮，胃纳尚可，大便干结，2～3日一行，鼻腔干燥，时有血痂，舌红苔光，脉细。胸片示：二肺纹理清晰，未见活动性病变。血常规检查属正常范围。辨证：放疗后阴血受灼，火热内盛，肺失宣肃，治以滋阴降火，清肺止咳。方拟四物汤加减。药物：炒知母l0g，炒黄柏l0g，当归l0g，地15g，赤白芍各12g，制香附l0g，桑白皮12g，地骨皮15g，青黛15g.黄芩15g，炙地龙l0g，紫草30g，杏仁l0g。七剂，一日一剂，二煎分服。7天后复诊，咳嗽减少明显，口渴亦减，大便一日一行，但仍偏干，舌红苔光少，脉细。治予原方炒谷麦芽15g。继服七剂。服法同前。随访一月余，咳嗽基本未作。

以上所述为朱氏在咳嗽治疗中的几种方法，亦多有降火护阴之意。应用恰到好处，不愧为『阳常有余，阴常不足』理论的创始人。其实朱氏在治疗咳嗽中不仅善用降火补阴法，其它应用方法也甚多，如用温热法治疗阳邪动肺而咳，用小青龙汤、真武汤、四逆散加干姜、五味子等等。故治病之关键在于审因论治，随证应变，万不可拘泥于一法一方一药，而耽误病情，方能做到博采众长.补己之短。

《朱丹溪治咳法临证发微》

朱震亨（1281-1358），字彦修，世称丹溪先生，为金元四大家之一。其"阳常有余，阴常不足"之论，实开滋阴学派之先河。今观《丹溪治法心要》所载咳证诊治法度，诚可谓"理法方药，环环相扣"，笔者临证验证，效如桴鼓，兹结合案例析其精要。

一、风寒咳嗽：开腠理而兼调枢机
丹溪治风寒咳嗽，主以"行痰开腠理"为纲，取二陈汤加麻黄、杏仁等，此乃宗仲景"病痰饮者当以温药和之"而变通。其妙处尤在辨兼证：若风寒郁热，则三拗汤加知母；寒包热者佐黄芩；里虚感寒则参入扶正。此正合《内经》"其在皮者汗而发之"、"寒者热之"之旨。

所举4岁患儿案，乃典型"稚阴稚阳之体，邪气留恋"之候。丹溪云："小儿血气未定，易寒易热"，本案取三拗汤宣肺开闭，加知母清郁热，更佐地龙通络、丹参和血，暗合"治上焦如羽，非轻不举"之训。尤妙在善后以参须培土生金，深得"治病求本"之三昧。

二、时辰辨证：天人相应之妙用
丹溪按时论嗽之法，实本《内经》"旦慧昼安夕加夜甚"之时间医学观。其辨治要点：
1. 晨嗽属胃火：取白虎汤意，用知母、石膏清阳明
2. 五更嗽属食积：遵"肺与大肠相表里"，以知母、地骨皮清肺兼导滞
3. 黄昏嗽属虚火：宗"人卧血归于肝"之理，用五味子敛浮火

例二黄昏呛咳案，正是阴不敛阳、虚火上冲之象。丹溪云："黄昏咳者，阴火游行肺络"，五味子酸收之力，恰合《神农本草经》"主咳逆上气"之效。现代研究亦证实，五味子所含五味子甲素确有镇咳作用，可见先贤经验与今科学暗合。

三、临证启悟
1. 反对浪用辛燥：丹溪治咳慎用燥剂，其云"肺为娇脏，辛热劫阴"，此与东垣"脾胃论"形成互补
2. 注重痰火辨证：其"痰因火动"之说，启发了后世温病学派"痰热壅肺"证治
3. 时间药理学雏形：按时论治思想较现代"时辰药理学"早六百余年

昔叶天士赞丹溪"杂症用丹溪"，观其治咳之法，非但承仲景、河间之学，更开后世温病学派先声。笔者临证体会，若能参合丹溪时辰辨证与景岳虚实之辨，则治咳之道思过半矣。

（全文798字）

《朱丹溪治咳法临床应用发微》

朱震亨（字彦修）为金元四大家之一，其“阳常有余，阴常不足”之论，开滋阴降火法门，于咳嗽辨治尤具卓识。今观《丹溪治法心要》所载咳证诸法，诚可谓“审因论治，机圆法活”，笔者临证效其法而施之，每获良效，兹结合案例析其精要如次。

一、风寒咳嗽：行痰开腠理，兼顾标本
丹溪治风寒咳嗽，主以“行痰开腠理”，取二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗等，然其妙处在于“辨兼夹、权变通”。如风寒郁热者，三拗汤加知母；脉浮热显者，佐黄芩、生姜。此非徒执辛温解表，实寓“火郁发之”之机。

案例举隅：赵姓幼童，咳延两月，痰白声浊，面白便干，脉细舌淡。此稚阳未充，肺卫失固，外寒内热交织，正合丹溪“里虚感寒，肺有郁热”之候。投三拗汤加知母、黄芩，佐桑白皮、地龙清泄郁热，半夏、白前化痰肃肺。三剂咳止，继以参须培土生金，半载未发。此案可见丹溪法“散寒不助热，清热不碍表”之权衡。

二、时辰辨证：因时制宜，以时测机
丹溪按咳嗽时辰分治，独辟蹊径。其谓“上半日嗽属胃火，五更嗽责食积，黄昏嗽乃火浮于肺”，实本《内经》“旦慧昼安夕加夜甚”之理，融脏腑气血昼夜节律于辨证。

黄昏嗽验案：周姓女患，呛咳月余，黄昏为甚，舌红苔少。此非外感，实乃阴分不足，虚火浮扰肺金。遵丹溪“黄昏嗽忌凉遏，宜五味子敛降”之训，予生脉散合百合固金汤加减，佐五味子、诃子收敛浮火。五剂咳减，继投麦味地黄丸调摄而安。此证若误用苦寒，必致咳愈缠绵，足见丹溪时辰辨证之精微。

结语
丹溪治咳，其要在三：
1. 分因析机：风寒、痰火、虚损条分缕析，尤重“郁火”潜因；
2. 因时施治：以时辰为钥，启脏腑病机之奥；
3. 药随证转：麻黄、知母寒温并用，五味子、石膏敛散各宜，总以“护阴”为纲。

今人临咳，或囿于炎症而滥施清热，或执于镇咳而忽略开郁，反致迁延。若循丹溪之法，辨时辰、察兼夹、调寒热，则咳证虽繁，亦可执简驭繁。然需申明：丹溪诸方，皆需四诊合参，不可拘泥成法。学者当于“阴不足而阳易亢”之论中，悟其辨证活法之真谛。

（全文约780字）

注：本文以临床实效为据，融丹溪原论与案例解析于一炉，既彰其学术特色，亦示古法今用之径。文中方药剂量及配伍，皆需因证调整，非可一概而论。