郁乃心病 通心为上

重庆医科大学王辉武教授是全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，我跟随王辉武教授临症期间，发现王辉武教授对郁病有独到见解，认为『久病皆郁』『郁乃心病』，现举例说明之。

病例一

高三学生谭某（患一），女，17岁，由父亲陪同来诊，长相清秀、腼腆，双耳塞着耳机，说话吞吐，经父亲补充，方了解女孩最近两个月睡眠差，噩梦多，半夜醒时身体无法动弹，但意识清醒，记忆力减退，成绩本来中上乘，现一路下滑，舌稍红，浅黄薄苔，脉弦稍数。

病例二

严先生（患二），年近不惑，数年前因失眠等症状多处就诊，并服用过一段时间精神类西药，有所缓解，停药病情反复，无法正常工作，十分痛苦，遂来求治。见舌尖红，厚腻苔，脉沉弦涩。

病例三

钟婆婆（患三）全身乏力，晨起口苦，睡眠差，五心烦热，经常觉得活得没意思，痔疮多年，反复发作，舌尖红质淡红，浅黄薄白苔，脉弦滑。

三位病患虽不同职业、不同年龄，但均出现神志异常症状，睡眠障碍，精神紧张，无法集中注意力做事，甚至思想消极，有轻生念头。王辉武教授认为，郁病虽症状多样，病程有长有短，遣方用药不同，但多气郁病及心，心神之使道不通，难以发挥心主神明的作用，所属现代医学的焦虑症、抑郁症、癔症等等范畴，治疗之法，当以解郁通心为主。分别拟方如下：

谭某（火扰心神）：丹皮12克，炒山栀12克，柴胡12克，白芍15克，法半夏15克，陈皮12克，茯苓20克，薄荷10克，生龙牡各30克，制远志10克，石菖蒲10克，香附15克，合欢皮20克。7剂，水煎2次，取药液450毫升，每日1剂，分3次温服。

严先生（心神不宁）：柏子仁12克，藿香12克，枸杞15克，五味子10克，肉桂3克，党参20克，茯神20克，菊花12克，枳壳10克，石菖蒲10克，香附15克，合欢皮20克，郁金15克，生牡蛎30克。7剂，水煎2次，取药液450毫升，每日1剂，分3次温服。

钟婆婆（痰热扰心）：川黄连1包，法半夏2包，茯苓3包，甘草2包，竹茹1包， 枳实1包，香附2包， 生龙牡各2包， 郁金1包, 柴胡1包，钩藤2包，柏子仁1包。7剂，免煎剂，用开水450毫升充分融化，每日1剂，分3次温服。

中医学论郁，最早见于〖内经〗。〖素问·六元正纪大论〗言『木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之』，并提出了五郁治则。

元代医家朱丹溪创立了六郁论，即气郁、火郁、湿郁、痰郁、血郁、食郁，认为『气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。』（〖丹溪心法·六郁〗）。

郁病，根在心气不通。『心者，君主之官，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。』（〖素问·灵兰秘典论〗），不通则心神不达，气血受阻，治则唯『通』为要，辅以善诱。谭学生起病在肝，遣丹栀逍遥散疏通肝气，并佐菖蒲、远志、龙骨、牡蛎等以通心气、安心神、开心窍；严先生因病情较重，虚实夹杂，以仁熟散（〖医宗金鉴·杂病心法〗）合天王补心丸、交泰丸删减三方合而为一，补心阴、通心肾，以补为通；钟婆婆病重也在心，当以调心神、祛痰热。三张处方不离养心血、通心气之法。

王辉武教授说：『善治郁者不治肝而治心』，根据个案情况，或以肝为标，或以心为重，或二者同治。有自拟方合欢解郁汤（由合欢皮15～30克、谷麦芽各10～25克、柴胡15～20克，茯神15～20克，香附10～15克，炒枣仁15～20克，珍珠粉0.5～1克，川芎8～10克，山栀子10～12克组成，剂量供参考），略经加减，广泛用于各种郁病，多有显效，乃王辉武教授多年临床之体悟也。

（文中所载处方、治法请在医师指导下使用）

郁证辨治心法刍议——从王辉武教授"郁乃心病"论说开去

王辉武教授提出"久病皆郁""郁乃心病"之论，实承《内经》五郁之旨而独重心神，于临床颇具启发性。今就所示三案，试析郁证辨治要义。

一、郁证病机探微
《灵枢·本神》谓"心藏脉，脉舍神"，王教授"郁乃心病"说正本于此。三案虽见证各异，然共具神志异常、睡眠障碍之候，此乃"使道闭塞不通"（《素问·灵兰秘典论》）之明证。患一少女肝郁化火，上扰心神；患二中年气滞血瘀，心失所养；患三老妪痰热胶结，蒙蔽心窍，皆不离"心主神明"失司这一根本。

二、辨证用药精要
1. 疏肝宁心法（谭案）
取丹栀逍遥散化裁，妙在生龙牡、远志、菖蒲三味。龙牡重镇安魂，远志"利九窍"（《本经》），菖蒲"开心孔"（《本草纲目》），共成交通心肾之势。此方深得朱丹溪"气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉"之奥义。

2. 养心解郁法（严案）
以柏子养心丸为底，佐藿香醒脾、郁金解郁。尤须注意肉桂用量仅3克，取"少火生气"（《内经》）之意，与大量安神药相伍，暗合交泰丸法度。

3. 涤痰通窍法（钟案）
黄连温胆汤加减中，钩藤、柏子仁并用颇具匠心。钩藤平肝而不伤正，柏子仁润养心阴，佐黄连之苦燥，刚柔相济，深得"涤痰毋忘扶正"之旨。

三、临证启示
1. 通心为要：三案皆用菖蒲、香附等通心气之品，印证《证治准绳》"治郁先理气"之说。
2. 因势利导：青年重疏泄，中年调气血，老年顾痰瘀，体现"因人制宜"思想。
3. 形神并调：远志、合欢皮等兼具药理与情志调节作用，暗合"心身同治"理念。

郁证治疗当如王教授所示：外疏内调并举，药物情志兼施。然须谨记《临证指南医案》告诫："郁证全在病者能移情易性"，医者尤当重视"话疗"与药疗相辅相成之功。今人若能将此心法融会贯通，则于郁证治疗思过半矣。

（全文798字）

郁证辨治心要——从王辉武教授"郁乃心病"论说开去

王辉武教授提出"久病皆郁""郁乃心病"之论，实得《内经》郁证三昧。《素问·举痛论》言"百病生于气"，而郁证之要，首在气机。今观三案，虽表象各异，然病机皆不离气郁及心、使道不通之旨。

一、郁证病机钩玄
《灵枢·口问》云："悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。"三例患者皆现神志异常，实乃心主神明功能失司之象。谭某脉弦数、舌红，显见肝郁化火扰心；严某脉沉弦涩、苔厚腻，示气滞痰凝血瘀；钟某脉弦滑、五心烦热，乃痰热胶结之候。三者同归"气-血-神"失调之途，正如《医宗金鉴》所言"郁则气滞，气滞则血凝"。

二、辨证论治精要
1. 少年郁火案：取丹栀逍遥散化裁，妙在生龙牡、远志、菖蒲三味。张锡纯《医学衷中参西录》谓龙骨、牡蛎"能安魂定魄"，合欢皮解郁和血，正合《本草汇言》"安五脏，和心志"之效。

2. 中年气郁案：以柏子养心汤加减，尤重藿香、枳壳宣畅气机。李东垣《脾胃论》强调"升降浮沉则顺之"，方中肉桂引火归元，郁金行气解郁，深得"火郁发之"之旨。

3. 老年痰热案：黄连温胆汤变通，用免煎剂兼顾脾胃。朱丹溪云"气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉"，方中钩藤、柴胡疏肝透热，正合"木郁达之"古训。

三、通心大法发微
王教授治郁重在"通心"，其理有三：一则心为君主之官，主明则下安；二则心藏神，为情志活动之中枢；三则心主血脉，气郁必及血分。三案虽用药各异，然均含石菖蒲、香附等通心开窍之品，暗合《证治准绳》"治郁先调气"之法。

结语：郁证治疗当遵《素问·至真要大论》"疏其血气，令其调达"之训。王教授三案示范，启示后学：治郁需明辨气血痰火，总以畅达气机为要，使心君得安，神明得主，则郁证自解。此即"郁乃心病，通心为上"之真谛。