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[醫藥臨床] 三仁湯治頑固性高血壓案

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懋基 發表於 2016-12-15 17:09 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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    【病案】

張某,男,46歲,於2015年6月3日因語蹇、口、左側肢體麻木2天入院。既往高血壓病史3年,未系統口服降壓藥,無冠心病、糖尿病史,伴有頭暈,口乾咽燥,惡熱汗出,喜冷飲,納可,寐安,二便調,舌質暗紅,苔黃膩,脈弦滑。查體:P:108次/分,BP:200/100mmHg,構音欠清,左口角偏低,左側肢體痛覺減弱,神經查體余(-)。尿蛋白:+-,TG:2.28mmol/l,CHO:6.63 mmol/l,LDL:4.31mmol/l。心電圖:竇性心動過速,左室高電壓。腦CT:未見明顯異常。頸部血管彩超提示:雙側頸動脈硬化伴軟斑形成。心臟彩超:左房擴大,左室肥厚,二尖瓣返流(輕度)。

中醫診斷:中風之中經絡風痰阻絡證。西醫診斷:腦梗死,高血壓病3級(極高危),高血壓性心臟病,竇性心動過速,混合型高脂血症。

西醫予阿司匹林腸溶片以抗血小板凝集、阿托伐他汀鈣膠囊口服調脂穩定斑塊,為保護腦供血3天內未給予降壓藥;中醫予丹參川芎嗪液靜點配合針刺治療以活血化瘀通絡。中藥湯藥以祛風化痰通絡為治則,半夏白朮天麻湯加減口服。

方藥:清半夏10克,生白朮15克,天麻15克,丹參15克,酒大黃10克,陳皮10克,茯苓30克,石菖蒲15克,白僵蠶10克,地龍15克,菊花10克,鈎藤15克,益母草25克,水煎服,早晚分服。

經治療3天後諸症明顯好轉,但心率持續在100次/分,BP:180/120mmHg左右,遂加服美托洛爾緩釋片23.75毫克,每日2次,調節血壓、心率,3天後無改變;加服硝苯地平控釋片30毫克,每日1次,調節血壓,5天後仍無改變,血壓、心率持續居高無改變。

追問病史:患者長期煙酒史,每周飲酒3~5次,每次啤酒約12瓶。目前病人語明,口角對稱,無肢體麻木,但仍頭暈,口乾咽燥,惡熱汗出,喜冷飲,納可,夜寐夢多,小便黃,大便黏膩不爽,舌質暗紅,苔黃膩,脈弦滑。予三仁湯化裁:生薏米30克,杏仁10克,白蔻仁15克,滑石10克,藿香10克,茯苓皮20克,陳皮10克,茵陳30克,厚朴10克,竹葉5克,黃芩5克,黃連5克,葛根20克,水煎服,早晚分服。經治療3天後諸症明顯好轉,心率92次/分,BP:160/100mmHg,停服美托洛爾緩釋片。1周後心率86次/分,BP:150/90mmHg,遂出院口服中藥湯藥治療。1周後心率80次/分,BP:140/80mmHg,停服硝苯地平控釋片,繼續服湯藥。2周後血壓、心率穩定,夜寐佳,二便正常。囑患者戒煙酒,飲食清淡。

按:該病人為中年男性,患高血壓病多年,口服常規西藥結合平肝潛陽、化痰通絡中藥湯藥,效果不顯。考慮到患者長期飲大量啤酒,濕熱內停,熱邪鼓動氣血,濕邪阻遏脈道,從而導致血壓、心率持續居高不下,予三仁湯和葛根芩連湯化裁。三仁湯本方是治療濕溫初起,邪在氣分,濕重於熱的常用方劑,但該病人長期吸煙飲酒,傷及脾胃,運化水濕之力減弱,胃陽虛濕郁,郁而化熱,濕熱瀰漫上中下三焦,雖無外邪,但濕熱之病機與三仁湯相同。故採用分消走泄法使濕有出路,方取三仁湯;熱邪偏勝,結合大便黏膩不爽,加葛根芩連湯清熱升清,配伍藿香化氣利濕。分消走泄法使濕有出路,兼以清熱。服藥後熱象漸緩,濕象漸退,脈道無濕熱之邪阻遏,血壓、心率逐漸恢復正常。

從中醫理論角度考慮,高血壓病是氣血運行平衡失調的問題。高血壓病的常見病機有肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、肝風上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡等。但高血壓病是與體質及併發症密切相關的常見或相兼證候,該病人濕熱為患是其特點,分消走泄以清利濕熱,脈道無濕熱之邪阻遏,則諸症平穩。對於高血壓病人,筆者體會到調節體質與氣血陰陽的平衡,改善痰瘀的狀態非常重要。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

jfwe761289 發表於 2025-6-7 17:12 | 顯示全部樓層
三仁湯治療頑固性高血壓之機理探析

本案患者初診時表現為風痰阻絡之中風證,西醫診斷為高血壓危象合併腦梗死,雖經半夏白朮天麻湯加減及西藥聯合干預,然血壓、心率居高難降。後轉投三仁湯化裁,竟獲顯效。此中機理,值得深究。

一、濕熱膠結為病機核心
患者舌暗紅、苔黃膩,脈弦滑,兼見口乾咽燥、惡熱汗出、喜冷飲、小便黃、大便黏膩不爽,此乃典型濕熱內蘊之象。其長期酗酒史更助濕化熱,濕熱膠結三焦,阻滯氣機,上蒙清竅則頭暈,內擾心神則寐夢多。西醫降壓藥雖力強而效速,然未能化解濕熱之根本,故血壓難降。三仁湯以杏仁宣上焦肺氣,白蔻仁暢中焦脾運,生薏苡仁滲下焦濕濁,三焦分消,恰中病機。

二、三仁湯之加減精要
原方加滑石、竹葉導濕熱從小便出;茵陳、黃芩、黃連清熱燥濕,厚朴、陳皮理氣化濕,茯苓皮增強利水之效。尤妙在葛根一味,既升清陽以解頭暈,又現代藥理證實其可擴張血管、改善微循環。全方未用一味直接降壓之品,卻通過疏瀹三焦、清熱化濕,使氣機暢而血壓自降。

三、中西互參之啟示
西醫降壓藥作用於血管張力或水鈉代謝,而中醫從整體調燮入手。本案提示,對頑固性高血壓伴代謝紊亂者,若見濕熱證候,當以『通陽不在溫,而在利小便』為法,三仁湯類方或可破局。然須注意,此方適用於實證濕熱,若見陰虛陽亢或氣虛濕滯者,又當另擇他方。

結語
此案印證了『辨證求因,審因論治』之重要性。三仁湯非降壓專方,然其化解濕熱之效,恰切中本案病機根本。臨床遇類似頑固性高血壓,當細察舌脈,勿囿於『肝陽上亢』之常法,方不致貽誤病機。
彭岐玉 發表於 2025-7-1 09:08 | 顯示全部樓層
三仁湯治頑固性高血壓案析義

案析:
本案患者素體痰濕內蘊,兼肝陽上亢,初發中風屬風痰阻絡,然西藥降壓罔效,究其根由,實因濕熱膠結三焦,氣化失司,非單純鎮肝潛陽可解。三仁湯之取效,正在於切中"濕遏熱伏"之核心病機,今試析其理:

一、病機鈎玄
患者舌暗紅苔黃膩、脈弦滑、便黏溲黃,顯系濕熱交織之象。長期酗酒釀生中焦濕熱,熏蒸上焦則口乾頭暈,下注則二便失調。濕熱壅滯氣機,血行不暢則血壓居高,此非肝陽獨亢,實乃"濕熱為標,氣滯為本"。前醫側重化痰通絡而忽視三焦氣化,故降壓不效。

二、方藥精義
三仁湯以"宣上、暢中、滲下"為法:
杏仁宣肺開上焦,提壺揭蓋以助濕化
白蔻仁醒脾化中焦濕濁,合厚朴、陳皮理氣寬中
生薏苡仁導濕熱從下焦而出
滑石、竹葉清熱利濕而不傷陰
佐黃芩、黃連清瀉肝膽鬱熱
葛根升清以解項背不適

此方妙在不用重鎮而調氣機,不加降壓而血壓自降,正合【溫病條辨】"氣化則濕化"之旨。茵陳、茯苓皮增強利濕之效,尤切合酒客濕熱體質。

三、證治啟示
1. 高血壓辨治當分標本:本案提示頑固性高血壓需排查濕熱蘊結,舌脈互參尤為關鍵
2. 三焦氣機貴在通暢:吳鞠通雲"治濕不利小便,非其治也",本案後期血壓漸降,實因濕熱漸去而氣機得暢
3. 生活方式為發病之本:患者長期酗酒致濕熱內蘊,醫囑戒酒當為治療首務

結語:
此案彰顯中醫"異病同治"之妙,高血壓與中風同屬濕熱為患時,三仁湯通過分消走泄調理氣機,竟收降壓、改善症狀雙重之效。然須申明,臨床遇急危重症,仍需中西醫結合救治,不可偏執一端。學者當深究病機,勿為"高血壓"病名所囿,方得辨證論治真諦。

(全文798字)

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