三仁湯治頑固性高血壓案

    【病案】

張某，男，46歲，於2015年6月3日因語蹇、口、左側肢體麻木2天入院。既往高血壓病史3年，未系統口服降壓藥，無冠心病、糖尿病史，伴有頭暈，口乾咽燥，惡熱汗出，喜冷飲，納可，寐安，二便調，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：P：108次/分，BP：200/100mmHg，構音欠清，左口角偏低，左側肢體痛覺減弱，神經查體余（-）。尿蛋白：+-，TG：2.28mmol/l，CHO：6.63 mmol/l，LDL：4.31mmol/l。心電圖：竇性心動過速，左室高電壓。腦CT：未見明顯異常。頸部血管彩超提示：雙側頸動脈硬化伴軟斑形成。心臟彩超：左房擴大，左室肥厚，二尖瓣返流（輕度）。

中醫診斷：中風之中經絡風痰阻絡證。西醫診斷：腦梗死，高血壓病3級（極高危），高血壓性心臟病，竇性心動過速，混合型高脂血症。

西醫予阿司匹林腸溶片以抗血小板凝集、阿托伐他汀鈣膠囊口服調脂穩定斑塊，為保護腦供血3天內未給予降壓藥；中醫予丹參川芎嗪液靜點配合針刺治療以活血化瘀通絡。中藥湯藥以祛風化痰通絡為治則，半夏白朮天麻湯加減口服。

方藥：清半夏10克，生白朮15克，天麻15克，丹參15克，酒大黃10克，陳皮10克，茯苓30克，石菖蒲15克，白僵蠶10克，地龍15克，菊花10克，鈎藤15克，益母草25克，水煎服，早晚分服。

經治療3天後諸症明顯好轉，但心率持續在100次/分，BP：180/120mmHg左右，遂加服美托洛爾緩釋片23.75毫克，每日2次，調節血壓、心率，3天後無改變；加服硝苯地平控釋片30毫克，每日1次，調節血壓，5天後仍無改變，血壓、心率持續居高無改變。

追問病史：患者長期煙酒史，每周飲酒3~5次，每次啤酒約12瓶。目前病人語明，口角對稱，無肢體麻木，但仍頭暈，口乾咽燥，惡熱汗出，喜冷飲，納可，夜寐夢多，小便黃，大便黏膩不爽，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。予三仁湯化裁：生薏米30克，杏仁10克，白蔻仁15克，滑石10克，藿香10克，茯苓皮20克，陳皮10克，茵陳30克，厚朴10克，竹葉5克，黃芩5克，黃連5克，葛根20克，水煎服，早晚分服。經治療3天後諸症明顯好轉，心率92次/分，BP：160/100mmHg，停服美托洛爾緩釋片。1周後心率86次/分，BP：150/90mmHg，遂出院口服中藥湯藥治療。1周後心率80次/分，BP：140/80mmHg，停服硝苯地平控釋片，繼續服湯藥。2周後血壓、心率穩定，夜寐佳，二便正常。囑患者戒煙酒，飲食清淡。

按：該病人為中年男性，患高血壓病多年，口服常規西藥結合平肝潛陽、化痰通絡中藥湯藥，效果不顯。考慮到患者長期飲大量啤酒，濕熱內停，熱邪鼓動氣血，濕邪阻遏脈道，從而導致血壓、心率持續居高不下，予三仁湯和葛根芩連湯化裁。三仁湯本方是治療濕溫初起，邪在氣分，濕重於熱的常用方劑，但該病人長期吸煙飲酒，傷及脾胃，運化水濕之力減弱，胃陽虛濕郁，郁而化熱，濕熱瀰漫上中下三焦，雖無外邪，但濕熱之病機與三仁湯相同。故採用分消走泄法使濕有出路，方取三仁湯；熱邪偏勝，結合大便黏膩不爽，加葛根芩連湯清熱升清，配伍藿香化氣利濕。分消走泄法使濕有出路，兼以清熱。服藥後熱象漸緩，濕象漸退，脈道無濕熱之邪阻遏，血壓、心率逐漸恢復正常。

從中醫理論角度考慮，高血壓病是氣血運行平衡失調的問題。高血壓病的常見病機有肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、肝風上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡等。但高血壓病是與體質及併發症密切相關的常見或相兼證候，該病人濕熱為患是其特點，分消走泄以清利濕熱，脈道無濕熱之邪阻遏，則諸症平穩。對於高血壓病人，筆者體會到調節體質與氣血陰陽的平衡，改善痰瘀的狀態非常重要。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

三仁湯治療頑固性高血壓之機理探析

本案患者初診時表現為風痰阻絡之中風證，西醫診斷為高血壓危象合併腦梗死，雖經半夏白朮天麻湯加減及西藥聯合干預，然血壓、心率居高難降。後轉投三仁湯化裁，竟獲顯效。此中機理，值得深究。

一、濕熱膠結為病機核心
患者舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑，兼見口乾咽燥、惡熱汗出、喜冷飲、小便黃、大便黏膩不爽，此乃典型濕熱內蘊之象。其長期酗酒史更助濕化熱，濕熱膠結三焦，阻滯氣機，上蒙清竅則頭暈，內擾心神則寐夢多。西醫降壓藥雖力強而效速，然未能化解濕熱之根本，故血壓難降。三仁湯以杏仁宣上焦肺氣，白蔻仁暢中焦脾運，生薏苡仁滲下焦濕濁，三焦分消，恰中病機。

二、三仁湯之加減精要
原方加滑石、竹葉導濕熱從小便出；茵陳、黃芩、黃連清熱燥濕，厚朴、陳皮理氣化濕，茯苓皮增強利水之效。尤妙在葛根一味，既升清陽以解頭暈，又現代藥理證實其可擴張血管、改善微循環。全方未用一味直接降壓之品，卻通過疏瀹三焦、清熱化濕，使氣機暢而血壓自降。

三、中西互參之啟示
西醫降壓藥作用於血管張力或水鈉代謝，而中醫從整體調燮入手。本案提示，對頑固性高血壓伴代謝紊亂者，若見濕熱證候，當以『通陽不在溫，而在利小便』為法，三仁湯類方或可破局。然須注意，此方適用於實證濕熱，若見陰虛陽亢或氣虛濕滯者，又當另擇他方。

結語
此案印證了『辨證求因，審因論治』之重要性。三仁湯非降壓專方，然其化解濕熱之效，恰切中本案病機根本。臨床遇類似頑固性高血壓，當細察舌脈，勿囿於『肝陽上亢』之常法，方不致貽誤病機。

三仁湯治頑固性高血壓案析義

案析：
本案患者素體痰濕內蘊，兼肝陽上亢，初發中風屬風痰阻絡，然西藥降壓罔效，究其根由，實因濕熱膠結三焦，氣化失司，非單純鎮肝潛陽可解。三仁湯之取效，正在於切中"濕遏熱伏"之核心病機，今試析其理：

一、病機鈎玄
患者舌暗紅苔黃膩、脈弦滑、便黏溲黃，顯系濕熱交織之象。長期酗酒釀生中焦濕熱，熏蒸上焦則口乾頭暈，下注則二便失調。濕熱壅滯氣機，血行不暢則血壓居高，此非肝陽獨亢，實乃"濕熱為標，氣滯為本"。前醫側重化痰通絡而忽視三焦氣化，故降壓不效。

二、方藥精義
三仁湯以"宣上、暢中、滲下"為法：
杏仁宣肺開上焦，提壺揭蓋以助濕化
白蔻仁醒脾化中焦濕濁，合厚朴、陳皮理氣寬中
生薏苡仁導濕熱從下焦而出
滑石、竹葉清熱利濕而不傷陰
佐黃芩、黃連清瀉肝膽鬱熱
葛根升清以解項背不適

此方妙在不用重鎮而調氣機，不加降壓而血壓自降，正合【溫病條辨】"氣化則濕化"之旨。茵陳、茯苓皮增強利濕之效，尤切合酒客濕熱體質。

三、證治啟示
1. 高血壓辨治當分標本：本案提示頑固性高血壓需排查濕熱蘊結，舌脈互參尤為關鍵
2. 三焦氣機貴在通暢：吳鞠通雲"治濕不利小便，非其治也"，本案後期血壓漸降，實因濕熱漸去而氣機得暢
3. 生活方式為發病之本：患者長期酗酒致濕熱內蘊，醫囑戒酒當為治療首務

結語：
此案彰顯中醫"異病同治"之妙，高血壓與中風同屬濕熱為患時，三仁湯通過分消走泄調理氣機，竟收降壓、改善症狀雙重之效。然須申明，臨床遇急危重症，仍需中西醫結合救治，不可偏執一端。學者當深究病機，勿為"高血壓"病名所囿，方得辨證論治真諦。

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