三仁汤治顽固性高血压案

    【病案】

张某，男，46岁，于2015年6月3日因语蹇、口、左侧肢体麻木2天入院。既往高血压病史3年，未系统口服降压药，无冠心病、糖尿病史，伴有头晕，口干咽燥，恶热汗出，喜冷饮，纳可，寐安，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：P：108次/分，BP：200/100mmHg，构音欠清，左口角偏低，左侧肢体痛觉减弱，神经查体余（-）。尿蛋白：+-，TG：2.28mmol/l，CHO：6.63 mmol/l，LDL：4.31mmol/l。心电图：窦性心动过速，左室高电压。脑CT：未见明显异常。颈部血管彩超提示：双侧颈动脉硬化伴软斑形成。心脏彩超：左房扩大，左室肥厚，二尖瓣返流（轻度）。

中医诊断：中风之中经络风痰阻络证。西医诊断：脑梗死，高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，窦性心动过速，混合型高脂血症。

西医予阿司匹林肠溶片以抗血小板凝集、阿托伐他汀钙胶囊口服调脂稳定斑块，为保护脑供血3天内未给予降压药；中医予丹参川芎嗪液静点配合针刺治疗以活血化瘀通络。中药汤药以祛风化痰通络为治则，半夏白术天麻汤加减口服。

方药：清半夏10克，生白术15克，天麻15克，丹参15克，酒大黄10克，陈皮10克，茯苓30克，石菖蒲15克，白僵蚕10克，地龙15克，菊花10克，钩藤15克，益母草25克，水煎服，早晚分服。

经治疗3天后诸症明显好转，但心率持续在100次/分，BP：180/120mmHg左右，遂加服美托洛尔缓释片23.75毫克，每日2次，调节血压、心率，3天后无改变；加服硝苯地平控释片30毫克，每日1次，调节血压，5天后仍无改变，血压、心率持续居高无改变。

追问病史：患者长期烟酒史，每周饮酒3~5次，每次啤酒约12瓶。目前病人语明，口角对称，无肢体麻木，但仍头晕，口干咽燥，恶热汗出，喜冷饮，纳可，夜寐梦多，小便黄，大便黏腻不爽，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。予三仁汤化裁：生薏米30克，杏仁10克，白蔻仁15克，滑石10克，藿香10克，茯苓皮20克，陈皮10克，茵陈30克，厚朴10克，竹叶5克，黄芩5克，黄连5克，葛根20克，水煎服，早晚分服。经治疗3天后诸症明显好转，心率92次/分，BP：160/100mmHg，停服美托洛尔缓释片。1周后心率86次/分，BP：150/90mmHg，遂出院口服中药汤药治疗。1周后心率80次/分，BP：140/80mmHg，停服硝苯地平控释片，继续服汤药。2周后血压、心率稳定，夜寐佳，二便正常。嘱患者戒烟酒，饮食清淡。

按：该病人为中年男性，患高血压病多年，口服常规西药结合平肝潜阳、化痰通络中药汤药，效果不显。考虑到患者长期饮大量啤酒，湿热内停，热邪鼓动气血，湿邪阻遏脉道，从而导致血压、心率持续居高不下，予三仁汤和葛根芩连汤化裁。三仁汤本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂，但该病人长期吸烟饮酒，伤及脾胃，运化水湿之力减弱，胃阳虚湿郁，郁而化热，湿热弥漫上中下三焦，虽无外邪，但湿热之病机与三仁汤相同。故采用分消走泄法使湿有出路，方取三仁汤；热邪偏胜，结合大便黏腻不爽，加葛根芩连汤清热升清，配伍藿香化气利湿。分消走泄法使湿有出路，兼以清热。服药后热象渐缓，湿象渐退，脉道无湿热之邪阻遏，血压、心率逐渐恢复正常。

从中医理论角度考虑，高血压病是气血运行平衡失调的问题。高血压病的常见病机有肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、痰浊中阻、瘀血阻络等。但高血压病是与体质及并发症密切相关的常见或相兼证候，该病人湿热为患是其特点，分消走泄以清利湿热，脉道无湿热之邪阻遏，则诸症平稳。对于高血压病人，笔者体会到调节体质与气血阴阳的平衡，改善痰瘀的状态非常重要。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

三仁汤治疗顽固性高血压之机理探析

本案患者初诊时表现为风痰阻络之中风证，西医诊断为高血压危象合并脑梗死，虽经半夏白术天麻汤加减及西药联合干预，然血压、心率居高难降。后转投三仁汤化裁，竟获显效。此中机理，值得深究。

一、湿热胶结为病机核心
患者舌暗红、苔黄腻，脉弦滑，兼见口干咽燥、恶热汗出、喜冷饮、小便黄、大便黏腻不爽，此乃典型湿热内蕴之象。其长期酗酒史更助湿化热，湿热胶结三焦，阻滞气机，上蒙清窍则头晕，内扰心神则寐梦多。西医降压药虽力强而效速，然未能化解湿热之根本，故血压难降。三仁汤以杏仁宣上焦肺气，白蔻仁畅中焦脾运，生薏苡仁渗下焦湿浊，三焦分消，恰中病机。

二、三仁汤之加减精要
原方加滑石、竹叶导湿热从小便出；茵陈、黄芩、黄连清热燥湿，厚朴、陈皮理气化湿，茯苓皮增强利水之效。尤妙在葛根一味，既升清阳以解头晕，又现代药理证实其可扩张血管、改善微循环。全方未用一味直接降压之品，却通过疏瀹三焦、清热化湿，使气机畅而血压自降。

三、中西互参之启示
西医降压药作用于血管张力或水钠代谢，而中医从整体调燮入手。本案提示，对顽固性高血压伴代谢紊乱者，若见湿热证候，当以“通阳不在温，而在利小便”为法，三仁汤类方或可破局。然须注意，此方适用于实证湿热，若见阴虚阳亢或气虚湿滞者，又当另择他方。

结语
此案印证了“辨证求因，审因论治”之重要性。三仁汤非降压专方，然其化解湿热之效，恰切中本案病机根本。临床遇类似顽固性高血压，当细察舌脉，勿囿于“肝阳上亢”之常法，方不致贻误病机。

三仁汤治顽固性高血压案析义

案析：
本案患者素体痰湿内蕴，兼肝阳上亢，初发中风属风痰阻络，然西药降压罔效，究其根由，实因湿热胶结三焦，气化失司，非单纯镇肝潜阳可解。三仁汤之取效，正在于切中"湿遏热伏"之核心病机，今试析其理：

一、病机钩玄
患者舌暗红苔黄腻、脉弦滑、便黏溲黄，显系湿热交织之象。长期酗酒酿生中焦湿热，熏蒸上焦则口干头晕，下注则二便失调。湿热壅滞气机，血行不畅则血压居高，此非肝阳独亢，实乃"湿热为标，气滞为本"。前医侧重化痰通络而忽视三焦气化，故降压不效。

二、方药精义
三仁汤以"宣上、畅中、渗下"为法：
杏仁宣肺开上焦，提壶揭盖以助湿化
白蔻仁醒脾化中焦湿浊，合厚朴、陈皮理气宽中
生薏苡仁导湿热从下焦而出
滑石、竹叶清热利湿而不伤阴
佐黄芩、黄连清泻肝胆郁热
葛根升清以解项背不适

此方妙在不用重镇而调气机，不加降压而血压自降，正合《温病条辨》"气化则湿化"之旨。茵陈、茯苓皮增强利湿之效，尤切合酒客湿热体质。

三、证治启示
1. 高血压辨治当分标本：本案提示顽固性高血压需排查湿热蕴结，舌脉互参尤为关键
2. 三焦气机贵在通畅：吴鞠通云"治湿不利小便，非其治也"，本案后期血压渐降，实因湿热渐去而气机得畅
3. 生活方式为发病之本：患者长期酗酒致湿热内蕴，医嘱戒酒当为治疗首务

结语：
此案彰显中医"异病同治"之妙，高血压与中风同属湿热为患时，三仁汤通过分消走泄调理气机，竟收降压、改善症状双重之效。然须申明，临床遇急危重症，仍需中西医结合救治，不可偏执一端。学者当深究病机，勿为"高血压"病名所囿，方得辨证论治真谛。

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