倒经治验

赵某，女，23岁，2010年6月12日初诊。自诉患肺结核3年有余，病情时有发作，久服抗痨药，本人性急善怒，咳嗽常带鲜红血丝，每月必吐血一次，血色鲜红量多，甚时必经医院抢救方能止血。观其面色苍白，神疲气短，汗出淋漓。舌红脉细数，辨证实属气阴两虚，肝郁化火，木火刑金。拟方用丹溪咳血方加减：青黛12g（包煎），炒山栀10g，丹皮10g，藕节15g，炒白芍15g，花粉6g，白及9g，川贝母6g，干荷叶6g，甘草3g。水煎服每日1剂，5剂。药后吐血咳血均止，原方连服3月体渐康复。日前因事心情不遂，右肋下胀痛，即又吐血数口，以上方加白茅根12g，女贞子12g，旱莲草6g，阿胶12g（烊化）。血渐止，后随访言其吐血时有发作。余乃细问其病情，知每次吐血正值经期，而且经量少，点滴即无，始悟此乃倒经证也。转思当用〖傅青主女科〗顺经汤，可专治倒经。立方：熟地15g，当归15g，丹皮15g，沙参9g，云苓9g，炒白芍6g，芥穗炭9g。5剂，每日1剂。患者服药后，再未发现吐血，月经按期而至，经量明显增多，观察至今，吐血未复。

中医之妙，贵在辨证。本例倒经治验，取〖傅青主女科〗顺经汤，傅氏极言其方之妙，而药味平淡，但有养血、凉血、养阴、止血、降逆之妙。故临症时，不可视其方药平淡而不用。（王金亮 山西平遥中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《倒经辨治枢要——从肝肺气机论傅青主顺经汤之妙用》

王金亮医师所载赵氏倒经案，实为中医辨证论治之典范。本案初诊时囿于"木火刑金"之常法，虽取丹溪咳血方暂效，然未察经血逆行之本，足见妇科奇症尤当详审其源。今就倒经机理与傅氏方义析论如下：

一、病机三层辨
1. 冲气上逆为本：患者经期吐血而经量骤减，显系冲脉之气上逆，血海之血不循常道下注胞宫，反随肝火上冲，此《内经》"血之与气并走于上"之变局。傅青主言"经逆上行"正是此理。

2. 肝肺同病为标：肺结核久咳伤络为诱因，肝郁化火为助缘。肝经"布胁肋，贯膈注肺"，冲脉"隶于阳明，附于肝经"，三者气机紊乱，终成"火载血上"之变。

3. 阴血亏虚为基：久病耗阴，抗痨药伤正，舌红脉细数皆示真阴已损，血虚则肝失濡养而愈亢，形成恶性循环。

二、顺经汤方解
傅氏此方暗合"治血先调气，降逆必养阴"之旨：
1. 熟地、当归、白芍：填补肝肾精血，使冲脉得养。傅青主所谓"补肝之血而引之归经"，尤妙在当归用量独重，取其"血中气药"之性，既补且行。

2. 丹皮、芥穗炭：一清肝经伏火，一止血逆上行。芥穗炒炭后升散之性转降，与丹皮相配，成"清降凉血"对药。

3. 沙参、茯苓：润肺健脾，截断"木火刑金"传变。沙参甘凉润肺络，茯苓淡渗健脾土，二者相伍，斡旋中焦气机。

三、临证启悟
1. 辨时与辨证并重：经期规律性出血提示"血室定时开阖"失常，此时间医学特征实为辨证关键眼目。

2. 治标与固本兼顾：前诊止血未效，在于徒清肝火未补真阴。傅氏方中熟地、当归用量超常，正合"壮水之主以制阳光"之旨。

3. 脏腑相关论治：本案启示肺病当参肝，妇科须察肺，三阴经脉互资，冲任二脉枢纽作用不可不察。

此案印证《女科》"经逆而吐血者，乃内伤之证也"之论。傅青主制方之妙，在于以平淡之品构建"养血-柔肝-降逆"三维调治体系，非洞悉气机升降者不能为。凡治倒经者，当以此案为镜，须知"血逆求肝，经乱问冲"，方得妇科调经之三昧。