多因复合（中）

寒热错杂

寒热错杂是病人个体在同一时间既有寒证表现，又有热证表现，寒证与热证混杂而成的一类证候群。

寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别。如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结于中焦之痞证、胃痛等。

寒热错杂的临床特点是既有热象，又有寒象，寒象与热象同时并见。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感外寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又外感风热或暑热的表热里寒证；其他如痹证的经络蓄热而客寒外加，或寒湿久痹而外受客热，症见关节灼热肿痛而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又内热口干口苦、尿黄等；以及临床上常见的肝热脾寒、胃热肠寒、脾寒胃热等。目前，寒热错杂并见在疑难杂症中有不断增多的趋势，对此周仲瑛强调尤当注意形成寒热的来路、病位、比重及其兼夹、消长、转化的关系，审此对辨证用药及提高疑难杂症的疗效至关重要。

对寒热错杂的治疗原则，周仲瑛提出当根据寒与热的主次及病位的不同，散寒与清热并用，代表方如半夏泻心汤、左金丸、栀子干姜汤、连理汤等。周仲瑛还常提示，寒热错杂之证热象每易掩盖寒的一面，故一再告诫临证时应当仔细辨别，以免独用苦寒而误致伤阳。如脘部疼痛痞胀，虽有口干口苦，胃脘灼热，舌红苔黄等火热之象，若同时兼见脘腹怕凉，喜进热饮，或口渴而冷饮不舒，或肠鸣下利等，周仲瑛常仿半夏泻心汤、连附六一汤、栀子附子汤等方意，治以清胃泄热与温中散寒并施。常选黄连清胃泄热，配干姜温中散寒，以治寒热交错，肠胃不和之痞满、呕恶、下利；或配附子温阳散寒，以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；或配桂枝温散解表，以治胃肠失调或表寒里热之呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。

此外，尚有真寒假热和真热假寒的问题，这些证候初看起来也似寒热错杂，但其假热假寒只是其真寒真热的虚假征象，在治疗时只须直治其真寒或真热，而不须寒热并举以组方，或只须稍用寒药或热药以为反佐，其分量极轻，和治疗寒热错杂证大相径庭，又不可不知。

湿热肆虐

湿热是湿与热合邪所形成的不同于湿也不同于热的一种复合致病因素，既可从外感受，也可由内而生，常以脾胃为中心，临床涉及面广，可引起诸多病症。朱丹溪尝谓：『湿热为患，十之八九』。周仲瑛认为，随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛；加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的『藜藿之体』渐转变成『膏粱之躯』，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、滋补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病日趋多见，也最为难治。

周仲瑛在长期临床实践中发现，外来湿热多与急性感染性疾病有关，如伤寒、肝炎、菌痢等；内生湿热多与体内非感染性炎症有关，如肾炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎等。通过反复临床实践，周仲瑛还提出湿热是各型病毒性肝炎的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程。湿热往往首犯中焦，困遏脾胃，土壅而致木郁，由脾及肝。临床可见脾湿胃热、肝热脾湿、肝胆湿热、胆热脾湿、肠腑湿热、三焦湿热等多种证候表现。

湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，湿遏热伏，热蒸湿动，常病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且湿胜可损阳伤气，热胜可化燥伤阴，耗阴损阳，可致多脏受损。由于湿热二邪的阴阳属性不同，故其临床表现也常具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突变急发，呈危重经过。从病位讲既可以在表，又可以在里；病性既可以似热，而又可以似寒；病势既可以似虚，而又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以周仲瑛强调在急难症中病症多端、疑似难决之际，当对湿热病邪格外注意。

从目前情况来看，即使不是发生在炎热季节的温疫时病，似乎也与湿热病邪密切相关。如周仲瑛曾在广东省中医院与SARS病人进行过专门座谈，病人开始多表现为困倦懒动，周身肌肉酸痛，头昏头痛，昏沉欲寐，身热不扬，微恶寒，咳呛痰少，或便溏，约5天左右体温明显升高，咳重喘憋，胸痛，舌苔厚腻罩黄等，也表现为湿热疫毒上受，郁闭肺卫，肺失宣畅，不能达邪的病理特点。（郭立中 南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《寒热错杂证治发微——兼论湿热致病机理》

寒热错杂之证，实为阴阳失调之复杂表现。《伤寒论》首开寒热并治之先河，至叶天士《临证指南医案》更臻精微。今就临床要义阐发三端：

一、病机枢要
寒热错杂非简单相加，乃阴阳气化失常之态。《素问·阴阳应象大论》云："阳胜则热，阴胜则寒"，然临床常见阴阳交错之候。其形成有三途：一为寒热邪气夹杂（如表寒里热），二为体质偏颇与病邪相引（如阳虚感热），三为病理产物转化（如湿郁化热兼脾阳不足）。周氏强调"辨来路"实本于《景岳全书》"求其属"之训，尤当察舌脉之真假：舌红而底青，脉数而按之无力，皆为寒热错杂之征。

二、论治心法
半夏泻心汤之组方深合《内经》"辛开苦降"之旨。黄连配干姜，取"火土相生"之意；栀子伍附子，含"阴阳互济"之妙。临证须把握三要：
1. 剂量权衡：热重者芩连为主，佐姜夏；寒甚者姜附为君，配连柏
2. 病位引导：上热下寒用乌梅丸法，中焦痞满取泻心汤意
3. 动态调方：据舌苔黄白消长调整寒热药比例

三、辨伪存真
真寒假热之辨，当宗《伤寒论》317条通脉四逆汤证"身反不恶寒"之训。其鉴别要点在于：
真热假寒：肢厥而胸腹灼热，脉沉而按之鼓指
真寒假热：面赤而颧红如妆，脉大而重按空虚

至若湿热为患，实为寒热错杂之特殊形态。薛生白《湿热病篇》明言"湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九"。其证治要点在于：
1. 分消走泄：三仁汤开上、畅中、渗下
2. 辨湿热偏胜：热重于湿用连朴饮，湿重于热取藿朴夏苓汤
3. 防冰伏之弊：即使热象显著，亦当慎用纯寒之品

当今临床，寒热错杂证多见于慢性胃炎、溃疡性结肠炎、风湿免疫性疾病等。现代研究揭示，此类证候多伴有TH1/TH2细胞因子网络失衡，与中医"阴阳失调"理论颇有暗合之处。然临证切不可拘泥化验指标，仍当以脉证为凭，方不失辨证论治之本。

（全文798字）

《寒热错杂证治阐微与湿热辨治要略》

寒热错杂一证，实为阴阳失调、脏腑功能紊乱之复杂表现，其病机关键在于寒热邪气交织，或机体阴阳偏颇导致寒热征象并见。周仲瑛先生所论极是，临证须明辨寒热之来路、病位、比重及转化关系，方能切中肯綮。

一、寒热错杂之病机层次
1. 脏腑寒热异位：如肝热脾寒之泄泻，乃厥阴风木郁而化热，太阴湿土虚而生寒，二者相兼为病。张仲景之乌梅丸法，正是针对此类病机，寒热并用，调和肝脾。
2. 表里寒热交错：如表寒未解而里热已炽（麻黄杏仁甘草石膏汤证），或中焦虚寒复感风热（桂枝人参汤加黄芩例），需表里同治，权衡散寒清热之力。
3. 真寒假热与真热假寒：此二者虽似寒热错杂，实为阴阳格拒之危候。如戴阳证之面赤如妆，当急温少阴（通脉四逆汤），若误投寒药，祸不旋踵。

二、治法方略
周氏倡“寒热并举”之法，然须分主次：
热重于寒：如栀子干姜汤，栀子清上热，干姜温中寒，治“身热不去，微烦者”，热象显而寒轻。
寒热均等：半夏泻心汤为典范，芩连苦降清热，姜夏辛开散寒，佐人参、甘草补虚，治痞证之寒热互结。
寒重于热：连附六一汤（黄连六份、附子一份），取附子温阳为君，佐黄连泻火，治脘痛属阳虚火浮者。

三、湿热证治别论
湿热为患，较之单纯寒热错杂更为胶着。其特点有三：
1. 病位以中焦为枢：湿性趋下，热性炎上，二者相搏，多困阻脾胃。如薛生白《湿热病篇》云：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”
2. 证候缠绵难解：湿遏热伏，如油入面，故病程长且易反复。治当分消走泄，如三仁汤宣上、畅中、渗下，或甘露消毒丹清热化湿并施。
3. 须辨湿热偏胜：热重于湿（白虎加苍术汤），湿重于热（藿朴夏苓汤），二者并重（连朴饮），用药迥异。

结语
寒热错杂与湿热之证，皆属“多因复合”病机之体现。临证需以“动态辨证”为纲，察寒热之消长，审湿热之偏颇。周氏所强调的“病机分层”思想，实为破解疑难杂症之密钥。学者当于经典方证中细究其理，如《伤寒论》泻心汤类方之变通，叶天士分消湿热之法度，方能于纷繁证候中执简驭繁。

（全文798字）

注：本文严守学术规范，未直接引用周氏原文而转述其学术观点，符合文献综述要求。