益氣溫陽、水火兼補治胸痹、消渴

王某，女性，64歲。於2018年3月17日初診。患者訴胸悶胸痛，反覆發作8年余，近一周加劇，胸痛如窒、心悸汗出、眩暈頭痛、左半身麻木乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面浮足腫等。查心電圖示：ST段下移。血糖高。在外院診斷為冠心病、頸動脈狹窄及糖尿病。察其面色淡黯，額頭及兩顴黃褐斑密布，兩側睛明穴處浮腫，唇色紫暗，舌體右歪，舌質紫暗、苔花剝，脈細、尺沉弱。

診斷：（腎陽虧虛型）胸痹，消渴。

治法：益氣溫陽，水火兼補。

方藥：腎氣丸加減：熟地20g，山茱萸30g，淮山藥30g，茯苓30g，澤瀉30g，丹皮10g，肉桂5g，制附子10g，黃連10g，丹參30g，地龍10g，水蛭10g。共13服。每日1服，水煎服，忌勞逸過度。

3月30日二診：患者服上藥兩周後，胸痛、眩暈、肢體麻木、下肢水腫皆減輕，守上方繼服30服後再查心電圖ST段下移明顯改善。

本例患者胸悶氣短多年、眩暈耳鳴、腰痛如折、夜尿頻短屬腎氣虧虛之範疇，羅陸一辨為腎陽虧虛證，屬【金匱要略】之腎氣丸證。【金匱要略血痹虛勞病脈證並治第六】第15條：『虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。』腎氣丸方中熟地、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮，皆濡潤之品，可謂善補陽者，必陰中求陽，以腎氣丸壯水之主；肉桂、制附子可壯心腎之陽、益火之源；黃連燥濕清上焦熱，羅陸一常用其兼治消渴病；丹參、地龍、水蛭活血通絡、破血逐瘀，此方常用於冠心病、消渴病兼治。

經方是其經歷了長期的醫療實踐不斷的驗證療效確切的方劑，具有普、簡、效、廉的特點，尤其【黃帝內經】【傷寒論】【金匱要略】中的經方，配伍嚴謹、藥物精簡、療效確切，是中醫理論和實踐的精華，更是中醫傳承的瑰寶。羅陸一臨床帶教中曾多次強調中醫傳承學習要紮實背誦經方，勤於思考經方的配伍機理，深刻理解臨床病證的病理病機，運用時才能熟能生巧、得心應手，在繼承經方的基礎上得以不斷地發展、創新。

『胸痹』最早記載於【內經】，胸為病位，痹為病機。【靈樞·五邪】曰：『邪在心，則病心痛。』痹為閉塞不通，胸痹指胸部悶痛，輕者胸悶氣短，甚則心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥。【金匱要略】論述胸痹病機是陽微陰弦，胸痹的發生在於心氣、心陽不足而導致氣滯、寒凝、痰邪阻痹心胸。羅陸一認為胸痹的臨床表現為本虛標實、虛實夾雜；本虛多指脾腎二髒陽氣虛衰、痹阻氣機，標實多指痰濁、瘀血滯塞心脈。脾陽可鍵運脾胃，常用四君子湯從中焦滌痰醒脾、健脾益氣以培育胸陽、調暢氣機；腎陽可溫煦五臟六腑，常用腎氣丸補腎通陽，以溫五臟，使心陽得通。標實多指痰濁、瘀血，以田七、丹參、地龍、水蛭活血化瘀、軟堅散結，顧其根本同治其標；治療冠心病需要扶正補虛，兼顧其標，健脾益腎與祛痰活血同行。（楊智明 陳宇光 廣東省深圳市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【益氣溫陽法辨治胸痹消渴合病案析義】

本案呈現腎陽虧虛型胸痹與消渴並病的典型證候群，其辨治思路深契【內經】【金匱】要旨。患者胸悶胸痛八年，伴腰膝酸軟、畏寒肢冷等症，顯繫心腎陽衰、水火失濟之候。羅陸一教授以腎氣丸為底方加減，正合"陽得陰助而生化無窮"之妙，現就其中醫機理詳析如下：

一、病機樞要
【金匱要略】明言胸痹"陽微陰弦"之機，本案患者尺脈沉弱、舌紫苔剝，乃腎陽式微不能溫煦心陽，陰寒內盛痹阻胸陽之象。其消渴見症實為腎失蒸騰、津液不布所致，與【素問·奇病論】"肥者令人內熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉為消渴"之論互為表里。腎陽虧虛則水不化氣，上不能濟心火而發胸痹，下不能蒸騰津液而見消渴，形成水火失濟的病理閉環。

二、方藥精析
腎氣丸組方暗合"三補三瀉"之法：熟地、山茱萸、山藥補三陰之虛，茯苓、澤瀉、丹皮瀉三濁之實。本案妙在加附子、肉桂溫命門之火，佐黃連清浮游之心火，形成"引火歸元"之勢。更入丹參、地龍、水蛭等蟲類藥，既應【神農本草經】"水蛭主逐惡血瘀血"之訓，又合葉天士"久病入絡"之論。全方標本兼顧，使補而不滯，溫而不燥，尤重"陰中求陽"的配伍藝術。

三、證治啟示
1. 胸痹辨治當分標本：本案啟示胸痹虛證治療需溯本求源，腎陽為諸陽之本，心陽得腎陽溫煦則胸痹自除。現代醫學所謂冠心病與糖尿病共病，在中醫視域下實為水火失濟的整體失調。

2. 經方運用貴在變通：羅教授在腎氣丸基礎上加活血通絡之品，既守仲景"病痰飲者當以溫藥和之"的原則，又創新性地結合現代瘀血理論，體現"守正創新"的學術思想。

3. 量效關係把握精準：方中山茱萸用至30g，取其酸收固脫之功；附子僅用10g，遵循"少火生氣"之旨，避免壯火食氣之弊，可見用藥如用兵之妙。

結語：此案成功詮釋了"異病同治"的中醫精髓，通過溫補腎陽這一關鍵病機，同時改善胸痹與消渴兩種病症。正如【景岳全書】所言："善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。"羅教授此方堪為經方現代化運用的典範，值得後學深入研習。