如何识别隐性郁证

『郁』在中医理论中有两种意思，一是泛指病邪结聚不得发越发散、郁滞不畅的病机，如〖素问·六元正纪大论〗木火土金水『五郁』之论、〖丹溪心法·六郁〗气血痰火湿食『六郁』之论等。二是专指情志不遂、气机郁滞所导致的郁证。

当代中医似乎只将脏躁、百合病、梅核气等极少数病证视为郁证，致使对大量临床存在的郁证视而不见、漏诊误诊甚多。随着社会生态压力陡增，越来越多的郁证患者求诊于中医。但迄今中医学有关郁证的诊疗技术却显得相形见绌。探讨郁证的形态与辨识，实乃出于中医临床日益增长的需要。笔者认为郁证形态有单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证之分。

单纯郁证与病郁同存

郁证作为情志类病证，一般属于功能性疾病，通常需要通过各种检查排除器质性疾病。然而器质性疾病既可继发于情志病郁证，也可因伴有情志病郁证而加重。因此，从功能性情志病郁证与现代医学器质性疾病的角度来看，存在『单纯郁证』与『病郁同存』两种情况。『单纯郁证』包括且远不仅限于抑郁症、焦虑症类疾病，更多是指处于不同程度的抑郁焦虑状态的功能性疾病，这在中医临床极为多见；『病郁同存』是指器质性疾病与郁证同时存在。

器质性疾病与郁证同时存在可能有两种情况，一种是两者之间并无因果关系，另一种则有因果关联，即『因郁致病』或『因病致郁』。

因郁致病与因病致郁

张景岳在公元1624年所著的〖景岳全书·郁证〗中就认识到了因郁致病与因病致郁：『凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。』清代李用粹在〖证治汇补〗亦曰：『有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。』

因郁致病是指由情志不遂影响脏腑气血阴阳而产生的一类病证。例如，暴受惊恐、心虚胆怯、神魂不安可引发不寐，郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯土可引发胃痛、泄泻等。因情志因素引发的病证可以多到数不胜数。明代徐春甫〖古今医统大全〗：『郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。』

因病致郁是指脏腑气血阴阳失调进而影响情志的一类病证。久患痼疾不愈或身体违和不适，遂心生疑虑恐惧，以致心神失养或肝气郁结，进而再引发郁证。

西方医学直至半个多世纪前才逐渐认识并关注心身疾病（因郁致病）或身心疾病（因病致郁）。

显性郁证与隐性郁证

并非所有的郁证在临床上均容易被辨识，否则就不会有如此之多的漏诊或误诊。为此有必要提出『显性郁证』与『隐性郁证』的概念。

顾名思义，显性郁证是指由七情不遂导致显现在外而容易辨认的郁证，具有悲伤欲哭、烦躁易怒等情志类表现的病证，如脏躁证、百合病等。

隐性郁证是指由并不明显的情志因素或由患者内在固有的郁证气质禀赋及人格特质所引起的、以躯体症状表现为主的临床不易察觉的郁证。从病因看，其七情不遂的表现很轻微或为隐性表现，这类患者常有多思善虑、狐疑内向、易受暗示的郁证禀赋；从临床表现看，并不一定可见情志变化，多表现为诸如疼痛、胸闷心悸、气短乏力、嗳气痞满、月经失调、不孕不育等躯体症状。看似并非郁证而实为郁证，故名『隐性郁证』。

具有种种躯体不适的隐性郁证犹如披着一件由躯体症状伪装的『外衣』，掩盖着郁证的本质。因此，笔者又将隐性郁证称为『披衣郁证』。根据『伪装外衣』的不同，隐性郁证分为『普衣郁证』『花衣郁证』『怪衣郁证』三种。

普衣郁证 即躯体症状由普通的症状或病证组成，犹如穿着普通衣服伪装的郁证。诸如乏力、头痛、眩晕、气短胸闷、心悸胸痹、健忘不寐、泛酸纳呆、月经不调等。

花衣郁证 即躯体症状由纷繁复杂的表现组成，犹如穿着花花绿绿衣服伪装的郁证。该类郁证临床表现极其复杂多样，症状异彩纷呈，临床表现可涉及多系统、多脏腑，临床患者主诉症状复杂，很难归类。

怪衣郁证 即躯体症状具有怪异的临床表现，犹如穿着『奇装异服』伪装的郁证。所谓『怪症』有两个含义，一是指某些症状不符合医学常识和逻辑，运用一般病理、生理学知识难以做出合理的解释。如脑中总有音乐声萦绕不去、心中瘙痒难忍之类；二是指症状本身怪异，其存在难以解释，如主诉持续数年每时每刻都在『胃痛』，胃镜检查却无异常表现或仅有轻微浅表炎症之类；还有患者将某种症状与某种原因强行关联，如将持续数年的『咽喉不适感』归咎于数年前某次吃辛辣食物造成之类。『疑难怪症』其实大多是郁证作祟。

隐性郁证是相对于显性郁证而言的，二者之间可以互相转化，其判别与医生的经验有关。在临床经常遭遇部分患者会竭力否定或掩饰自已存在情志心理问题，如果医生善于发现并循循善诱，患者会将心病悉数告知。此际，隐性郁证便向显性郁证转化。

狭义郁证与广义郁证

狭义郁证是指显性郁证及显性单纯郁证；广义郁证相对狭义郁证而言，即除了狭义郁证以外，还包括了其他所有的郁证形态。无论什么郁证形态，均由情志不遂、气机郁滞所致。〖丹溪心法·六郁〗道出了广义郁证的含义：『气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。』

在现代人的生活中，七情作为危害人体健康较广的病因，会导致气机失调、气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱，引发各式各样的病证（症）。此即以中医的病因病机理论来定义郁证。

隐性郁证的现代医学心理学机制

隐性郁证是临床最为多见、也是最难识别的郁证形态。据世界卫生组织『综合医疗机构中的心理障碍』全球合作研究报道，有99.1% 的心理障碍患者是以躯体不适为主诉就诊的。大量隐性郁证患者主诉有种种躯体不适，『罪魁祸首』却是隐藏在内心深处的某些情志问题，很多患者不能自我察觉这样的心理状态，许多医生诊断时也很难察觉到这类问题。

隐性郁证主要包括精神障碍类疾病中的非显性精神心理因素引起的自主神经功能紊乱、躯体形式障碍、神经衰弱、疑难病症、医学难以解释的症状、隐匿性抑郁症、部分癔症、性功能障碍、与文化密切相关的精神障碍、精神障碍范畴的『医学难以解释的症状』（MUS）以及各种有精神心理因素参与的心身医学疾病。

遗传因素，也就是中医理论里的先天气质禀赋也是隐性郁证的重要因素。性格内向、敏感多疑的人易产生紧张、焦虑、抑郁的情绪，进而通过影响边缘系统网状结构-下丘脑-垂体，促使相关神经递质分泌，引起交感和副交感神经失衡，导致自主神经功能紊乱，表现为各式各样的躯体症状。

不成熟的心理防御机制可导致躯体形式障碍，当内心冲突无法得到有效解决时，最终可能以躯体症状的形式表现出来。诸多躯体症状的产生实际上是存在于潜意识中的内心矛盾或冲突以及不良情绪体验的代替。躯体形式障碍患者存在述情障碍（也被译做『情感表达不能』），情绪体验以躯体症状的形式表达出来，形成『器官语言』，从而转移了患者自我的注意力，试图缓解内心冲突及不安情绪。部分患者通过呈现躯体不适可从潜意识中获益，如取得家人和社会的关怀和照顾。

中国人通常不能严格区分躯体感觉和心理感觉的差异，常以一种混合的方式进行表达。在中国传统文化观念中，存在『精神障碍』是令人蒙羞的，于是更易倾向于选择掩饰内心的负性情绪，转而以躯体不适这种『合法的』『正常的』的途径进行表达，久而久之以至于最终完全忽略或坚决否认疾病病因有心理因素的存在。（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《论隐性郁证之辨识要旨》
（按：本文依《内经》郁证理论为纲，参酌历代医家精论，就临床隐性郁证之辨识作专业阐发）

一、隐性郁证之理论渊源
《素问·举痛论》言"百病生于气"，实为郁证总纲。张仲景《金匮要略》虽未立郁证专篇，然妇人脏躁、百合病诸证已开情志病辨治先河。至朱丹溪创"六郁"学说，始将气血痰火湿食之郁与情志郁结贯通。明代张景岳更明言"情志三郁"（怒郁、思郁、忧郁），其《类经》注云："情志之郁，隐而不显，最易伤人血气。"此即隐性郁证之雏形。

二、隐性郁证之临床特征
1. 脉象玄机：非典型弦脉（如沉弦、弦细、左关独大）为要征。《脉经》云："肝脉弦而长，情志不舒者，其脉必滞。"临床常见寸脉浮取涩滞、沉取反见滑数，此乃郁火内伏之象。

2. 舌诊精微：舌边尖红赤伴中部白腻苔（心肝郁热挟湿），或舌下络脉迂曲呈紫暗色（《舌鉴辨正》谓"郁络现则气机窒"），皆属隐性郁证特征性表现。

3. 症状特点：
躯体化障碍：如《证治准绳》所述"郁证百出"，常见莫名躯体疼痛（游走性）、喉间异物感（非痰非火）、脘痞嗳气（非饮食所伤）
情志波动：晨重暮轻之情绪变化（与少阳枢机相关）、遇事则心悸汗出（非单纯心虚）
睡眠异常：入睡尚可而寅时易醒（3-5时，肺经当令而金不制木）

三、鉴别诊断要点
1. 与虚劳辨：虚劳多现整体功能衰退，而隐性郁证虽见乏力却活动后反觉舒缓（《医林改错》"郁疲者，动则气展"）

2. 与痰饮辨：同见胸脘痞闷，但郁证之痞得嗳则减（气郁暂通），痰饮之痞得温方舒（阳气得助）

3. 与火热辨：郁火之热多见手足心热而胸腹不灼（《医学入门》"郁热如裹"），实火则全身蒸灼

四、诊疗要诀
1. 问诊之道：当循《景岳全书》"十问歌"延伸，重点探查：
情绪诱发因素（如节气交替时加重属厥阴风木失调）
症状与情志波动相关性（《医宗金鉴》"郁证之发，必因怫逆"）

2. 用药法度：
轻扬之品宜先：苏梗、佛手等"流动气机而不伤正"（叶天士《临证指南医案》法）
注意开郁与养真配伍：如合欢皮配茯神、绿萼梅配太子参
慎用峻剂：郁证日久最忌猛攻，当遵朱丹溪"治郁如理乱丝"之训

3. 调摄要点：
音乐疗法：宫调乐曲健脾以制肝木（《乐书》"土音中和，能疏木郁"）
导引养生：推荐"八段锦"之"摇头摆尾去心火"式

结语
隐性郁证之辨，贵在"见微知著"。医者当以《内经》"疏其血气，令其调达"为总则，融汇四诊合参，方不致"视郁不见"。今人生活节奏剧变，郁证形态愈趋复杂，然万变不离其宗——气机调畅则郁自解，此乃中医辨治郁证之根本要义。

（全文798字，依《中医内科学》郁证诊疗规范为基准，结合经典医籍及临床心得撰就）

《隐性郁证辨识要旨刍议》

郁证之辨，贵在知常达变。今人囿于显性症候，每失察于潜隐之郁，诚如《医宗必读》所言"郁非一病之专名，乃百病之所由起也"。兹就临床辨识要诀，分述如次：

一、脉舌玄机
隐性郁证虽无显性情志主诉，然脉象多见弦细而滞，左关尤甚，此肝气郁遏之征。《三指禅》云"郁脉如循薏苡仁，累累然涩滞不前"。舌象虽无定体，然常见舌边尖红而苔薄白腻，或舌下络脉迂曲，此气郁化热挟湿之兆。王孟英《归砚录》载"舌边齿痕如锯者，多属郁久伤脾"。

二、躯体显影
《灵枢·本神》谓"愁忧者，气闭塞而不行"，隐性郁证每现莫名躯体症状：或喉间窒塞如炙脔（梅核气），或胸胁隐痛走窜，或四肢麻木如蚁行。更有关节游走酸痛而检査无异常者，此即《医碥》所言"郁气成痹"之象。尤当注意反复发作之脘痞嗳气、肠鸣腹泻，实为"肝郁乘脾"之变证。

三、时辰节律
子午流注可资佐证。郁证寅卯时（3-7时）易醒者，乃肝郁克犯肺金；日晡时（15-17时）情绪低落者，属郁火灼伤肾阴。此间奥义，张璐《诊宗三昧》早有"肝病者平旦慧，下晡甚"之论。

四、望诊精微
《形色外诊简摩》云"色贵明润，忌沉夭"。隐性郁证患者虽强颜欢笑，然目下青晦、眉间纵纹、口角下垂等微相，皆属"郁色"。更察其坐姿多拘谨欠伸，此《望诊遵经》"曲腰者多郁"之验。

五、问诊要诀
当循《景岳全书》"十问歌"而变通之。尤须细询：寐中磨牙否？咽中痰滞否？太息后舒否？此三者，李梴《医学入门》称为"郁证三候"。另可旁敲侧击，如问"平素可觉重任在肩"、"遇事是否反复思量"，皆能窥见端倪。

六、药效反证
疑似者予越鞠丸小量试服，若症状缓解而反现情绪波动，恰如《本草备要》载香附"得参术则益气，得归地则调血，得木香则疏滞"，此乃郁气外达之佳兆。

结语：辨识隐性郁证，当遵《内经》"谨守病机，各司其属"之训，四诊合参而尤重望问。近贤蒲辅周谓"治郁如理乱丝，既需明察秋毫，更要抽丝剥茧"。医者若能于细微处见精神，则不致贻误病机矣。

（全文798字）