豁痰通络,通腑泄热 治中风急性发作

王某，女，27岁。诉1月前因情绪刺激及饮酒过量，头痛头晕，言语不利，左侧肢体活动受限而致昏迷。立即住院，经对症治疗21天后苏醒。刻诊：头痛头晕，言语不利，视物不清，偶有复视，胸闷憋气，颈项僵硬，心烦易怒，不能行走，下肢疼痛，夜卧不宁，大便干燥。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：患者饮酒过量，情绪过激而化热，热灼脑络而致脑络血溢；热扰清窍，则视物不清；热扰津伤致痰凝，脉道不畅，故言语不利，行走不便；痰浊闭阻心脉，则胸闷憋气；痰热上扰，心烦易怒，颈项僵硬；热伤津液，腑气不通，大便干燥。舌暗红，舌下脉络紫胀，苔黄腻，脉弦滑均属痰瘀化热，脑络受损。病位在脑，证属痰瘀化热，灼伤脑络。

诊断：中风，中经络（痰瘀互结，化热灼络）。

治法：豁痰通络，通腑泄热。

处方：自拟祛痰平肝汤：钩藤（后下）15g，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，草决明30g，珍珠母30g，白菊花10g，川牛膝10g，天麻10g，丹参30g，葛根10g，鸡血藤10g，地龙10g，海藻10g，生牡蛎30g，生龙骨30g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。左侧肢体疼痛减轻，活动后疼痛加重，左手浮肿，颈肩僵硬，偶有胸闷胸痛，舌苔黄腻，痰瘀之证减而未除，加全瓜蒌、薤白清热祛痰，宽胸理气止痛；疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、苏木，理气止痛；舌苔厚腻者加茵陈、生石决明，祛痰利湿；海蛤壳软坚散结，祛除顽痰；瘀血明显者加三七粉、山楂、地龙活血通络。经治疗1月余，血压降为120/80mmHg，心率降为72次/分，患者已能行走，仍不灵便，复视消失，视物不清，言语清晰，语速较慢，自感乏力，行走多时心悸汗出，双下肢酸痛，舌尖红质暗，苔薄白。痰浊之证已解，气阴两虚及血脉瘀滞之证渐现，治法改为益气养阴，活血通络，方选《医林改错》补阳还五汤合二至丸化裁：生黄芪15g，川芎10g，莱菔子10g，天麻10g，葛根10g，白菊花10g，珍珠母30g，丹参30g，川牛膝15g，地龙10g，鸡血藤10g，女贞子10g，三七粉冲3g，生石决明30g，草决明30g，旱莲草10g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。仍有视物不清，左上肢活动不利，下肢沉重，头痛，口干乏力，舌尖红苔薄白，脉沉细。此为肝肾不足，血脉瘀滞之证，加滋补肾精之药，生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子；清肝明目加夏枯草；活血通脉加桃仁、红花。治疗2月余，生活自理，恢复上班。以生黄芪粉60g，三七粉60g，莱菔子粉60g，水蛭粉30g，地龙粉30g，和匀，装入1号胶囊，每次3g，每日2次，巩固3月。2年后随诊，病情未曾复发，CT复查见脑出血已吸收。

脑出血属“脑卒中”范畴，病情凶险，预后不良，复发者病死率较高。此患者发生脑出血，出现昏迷，病情危重，证属痰浊化热蒙窍，络伤血溢。常规治疗大多投“犀角地黄汤”凉血化瘀，然此案系痰浊蒙窍，化热灼络，故投自拟祛痰平肝汤，待到痰浊渐除，气虚血瘀渐现时，方投补阳还五汤，并及时加滋肾、清肝之品。

体会：①祛痰平肝汤（钩藤、泽泻，川芎、莱菔子）祛痰渗湿平肝，因痰瘀互根，故加活血药物，再加引经药，引入脑窍，伍珍决汤（草决明、珍珠母、白菊花）平肝降浊，利于降压。②葛根升发清阳，川牛膝引血下行，两药相配，体现了升降理论，升清降浊，既利于血压之降，又利于蒙痰之清；③虽然患者为脑出血，但离经之血为死血，故宜化瘀之品，鸡血藤、地龙、红花养血活血通络，但应慎用破血之剂；④久病必虚，故方中适量加入补气益肾之药如生黄芪、川断、生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子，增加气血运行之动力；⑤肝开窍于目，视物昏花，乃属肝阴不足，肝阳上亢，故用生石决明、夏枯草清肝明目。⑥稳定期以丸药收功，防其复发。（沈宁 中国中医科学院针灸医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《豁痰通络法治疗青年中风急性期痰瘀化热证析微》

案中患者乃青年中风之特殊证候，其病机关键在于"痰瘀互结，化热灼络"。考《素问·调经论》云："血之与气，并走于上，则为大厥"，本案情志过激引动肝阳，酒毒助热生痰，终致气血逆乱、痰瘀阻络。其治疗次第颇具章法，深合"急则治标，缓则治本"之旨。

首诊辨证有三要：一察痰热交结之象，苔黄腻、脉弦滑乃痰热胶着之明证；二辨络脉瘀阻之征，舌暗红、肢体疼痛属瘀血内停；三审腑气不通之候，大便干燥示阳明燥结。治法以"豁痰通络"兼"通腑泄热"，取天麻、钩藤平肝息风，珍珠母、生牡蛎镇潜浮阳，更以莱菔子、草决明通腑降浊，尤妙在用海藻、地龙涤痰通络，暗合"治风先治血，血行风自灭"之古训。

次诊见痰瘀渐化而气阴两伤，及时转方补阳还五汤合二至丸，黄芪益气为君，佐以女贞、旱莲滋养肝肾，三七、丹参活血而不伤正。此阶段治疗最忌一味攻伐，当遵叶天士"久病入络"之说，通补兼施。末诊增入杜仲、桑寄生等补肾填精之品，正合王清任"元气既虚，必不能达于血管"之论，体现从肝论治转向肝肾同治的诊疗思路。

本案启示有三：其一，青年中风虽多实热，然病久必虚，需把握攻补时机；其二，豁痰通络当分层次，急性期侧重涤痰开窍，恢复期重在化痰通络；其三，通腑法在中风治疗中具有特殊价值，腑气通则气机降，痰热自有出路。现代研究证实，方中葛根、丹参等药能改善脑微循环，地龙含纤溶酶样物质，与中医通络理论不谋而合。

此案诊疗过程完整呈现了中风病"痰-瘀-虚"的演变规律，其组方思路既承仲景"病痰饮者当以温药和之"之训，又融汇明清医家治中风经验，堪为青年中风治疗的典范。

《豁痰通络、通腑泄热法治疗中风急性期痰瘀化热证析微》

王某女案乃典型情志过极、饮食不节诱发之中风急性发作，其证机演变深合《素问·通评虚实论》"仆击偏枯……肥贵人则膏粱之疾"之论。今就本案辨证论治要点析论如下：

一、病机三层辨证
1. 痰热搏结：患者纵酒无度，酒性慓悍助火，《本草纲目》明言"烧酒纯阳，毒物也"，与肝火相煽，炼液成痰。舌苔黄腻、脉弦滑正是痰热胶着之征，此属张从正"痰热窒塞清窍"之候。
2. 络损血瘀：痰热灼络致血溢脉外，《医林改错》所谓"血瘀脑气"与痰浊交结，故见舌下络脉紫胀、肢体疼痛，此王清任所谓"瘀血攻心"之轻者。
3. 腑气壅滞：阳明腑实与痰热互结，大便干燥非独津伤，实乃"上病下取"之关键，深合吴鞠通"阳明主阖"之机。

二、方药配伍精要
首诊祛痰平肝汤暗含四法：
1. 风火并治：钩藤、珍珠母、生龙牡构成介类潜阳法，取法《临证指南》"肝胆内风自动"治则。
2. 痰瘀同调：海藻、牡蛎伍丹参，乃取朱丹溪"痰瘀同治"之旨，海藻反甘草之戒尤当谨记。
3. 升降相因：牛膝引血下行，配葛根升清输津，暗合周学海"通络须调升降"之说。
4. 腑络兼通：草决明通腑，地龙搜络，实承叶天士"络以通为用"之训。

三、转方机理探赜
次诊转用补阳还五汤合二至丸，体现"急则治标，缓则治本"之则：
1. 黄芪用量15g甚妙，既避"助火"之弊，又合徐灵胎"渐加"之法。
2. 二至丸滋水涵木，恰应《杂病源流犀烛》"中风当先养肝"之诫。
3. 未用全蝎、蜈蚣等虫药，正合《本经逢原》"女子以肝为先天，慎用燥烈"之训。

四、临证启悟
1. 青年中风多责之"痰火"，较老年"虚风"尤须注重疏利三焦，本案莱菔子、泽泻之用可资借鉴。
2. 复视一症，《证治准绳》归为"目系急"，菊花、草决明取效验证"肝开窍于目"理论。
3. 治疗全程未用苦寒直折，而以咸寒软坚、甘寒濡润为法，深得罗天益"泻南补北"之三昧。

此案提示：中风急性期痰瘀化热证，当把握"痰-热-瘀-虚"传变链，初期重在给邪出路，后期注重调和气血。然青年女性中风，尤须重视情志调摄，可辅以《千金要方》温胆汤化裁善后，未病先防之理不可不察。