产后咳嗽验案

2005年9月15日，有李姓产妇求诊。患者主诉，产后三月余，频频咳嗽、时有痰液咳出、咳痰不爽、伴气急而喘、周身汗出、夜间盗汗更甚、食纳不佳等。3个月来，四处延医求治，病情总难缓解。观其面色淡白、头汗很多、舌淡苔白、六脉细滑、精神萎顿等。

嘱患者耐心服药，少食油腻，注意增减衣服，做到寒温适宜，随即处方：生黄芪20g，太子参9g，北沙参6g，炒杏仁9g，瓜蒌仁9g，紫苑6g，冬花9g，前胡6g，川贝母6g，半夏5g，茯苓10g，黄芩9g，地骨皮9g，甘草3g。5剂。每日1剂水煎服。

咳嗽为什么要用补药，且黄芪用量很大，为方中君药？医家钱乙曾说过治咳大法：『盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损。』这是治疗咳嗽的十六字诀。此案患者，病已3月，咳嗽起于产后，病程较长，正气受损，此其一。自汗盗汗示气虚，此其二。纳呆乏力此其三。由此三断，病人属于虚候无疑，故虚用补。然患者咳、痰、喘，三者还是主症，故本案治肺去邪，仍是本方的主体。

1周后，产妇复诊，喘平，咳、痰均减少，面转红润，盗汗止，大便日1行，食欲渐振。前方加陈皮6克，继服5剂。患者服药10剂后，病已向愈。（王金亮）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《产后咳嗽虚证辨治发微》

观此案颇得"虚咳"三昧，诚如《妇人大全良方》所云："产后百脉空虚，最易感邪，而治之尤当以固本为要。"本案辨证精当处，在于洞见产后气血双亏之本质。患者咳嗽三月不愈，非独外邪未清，实乃冲任受损、肺脾气虚使然。黄芪用至20克为君，正合李东垣"劳者温之，损者益之"之旨，非深谙补土生金之妙者不能为此。

细析方义，可见三层法度：其一，黄芪配太子参，取"补中益气汤"之意以固卫阳；其二，杏仁、紫菀、冬花组成"止咳铁三角"，暗合《医学心悟》止嗽散法；其三，地骨皮清虚热，黄芩除郁火，乃钱乙"补中寓清"之法的活用。尤妙在瓜蒌仁与川贝母相伍，既润肺涤痰，又防温补滞气，深得张景岳"善补阳者必于阴中求阳"之三昧。

今人治咳多囿于"炎"字，见咳止咳，鲜有虑及产后特殊生理状态者。此案启示有三：一者，产后病当以"虚"字立眼，如《金匮要略》所谓"新产血虚，多汗出，喜中风"；二者，久咳必伤肺络，须参合汗、纳、神诸症断其本虚；三者，补益当遵"王道无近功"之理，本案先投5剂观效，次诊仅加陈皮一味，正是"治内伤如相"的典范。

至若盗汗夜甚，非独阴虚一端，《丹溪心法》早有"自汗属气虚，盗汗属阴虚"之辨。本案以黄芪止盗汗，正合王清任"血府有瘀亦作盗汗"之论，盖产后多瘀，气行则血行，不治汗而汗自止。此等圆机活法，非熟读《女科经纶》《济阴纲目》者不能通变。

今录此案，非惟示人以方，更欲申明"产后病机十九条"中"多虚多瘀"之要义。学者当知，见咳休治咳，察色按脉先别阴阳，斯为得之。

《产后咳嗽虚证辨治发微》

王金亮先生所录李姓产妇咳嗽验案，诚为产后虚咳之典范。细究此案，医者深谙"久咳属虚"之旨，其辨证用药之精当，尤值后学玩味。今试从国医理法析之：

一、病机枢要
产后百脉空虚，气血双亏，此《金匮要略》所谓"新产血虚，多汗出，喜中风"之候。患者咳嗽三月，迁延不愈，更见自汗盗汗、纳呆乏力，显系肺脾气虚，卫阳不固。叶天士《临证指南医案》有云："产后下虚，厥阳上冒"，本案咳喘伴头汗如洗，正是阳虚不摄，阴火上冲之象。钱乙"久即补之"诚为的论，然补中须寓通降，方为高手。

二、方药精义
重用黄芪为君，正合李东垣"益元气而补三焦"之说。其配伍尤见匠心：太子参、沙参益气养阴，暗合"损其肺者益其气"之经旨；杏仁、前胡宣降相因，瓜蒌、川贝润燥相济，恰如《医宗金鉴》"喘咳须分肺虚实"之训。更妙在佐以地骨皮清虚热，黄芩泻肺火，使补而不滞，温而不燥。此等配伍，深得张景岳"善补阳者，必于阴中求阳"之三昧。

三、治法启示
此案启示有三：首辨标本，虽见咳痰喘标实，然根在气虚；次察病势，产后多虚，最忌峻攻；三调药量，黄芪倍于参类，重在固表实卫。喻嘉言《医门法律》谓："治咳不知固护元气，专务清理，医之罪也。"本案先以黄芪托邪外出，继加陈皮理气醒脾，正合"王道无近功"之古训。

要之，产后咳嗽非同寻常外感，当以扶正为第一义。此案辨证如老吏断狱，用药似良相治国，堪为后世法。然学者须知，临证尤须审慎，盖《内经》有言："毋虚虚，毋实实"，差之毫厘，谬以千里也。

《产后咳嗽证治发微——兼论钱乙治咳十六字诀临床运用》

案中产妇咳嗽三月不愈，实为典型"产后虚咳"之候。钱乙《小儿药证直诀》所云"盛即下之，久即补之"八字，诚为治疗久咳之圭臬。本案辨证之精要，在于把握"产后多虚"与"久咳伤气"双重病机，其用药法度深合《内经》"劳者温之""损者益之"之旨。

细析证候，患者面色淡白、自汗盗汗、纳呆脉细，此乃肺脾气虚之明证。《妇人大全良方》有言："产后百脉空虚，营卫失调"，黄芪用至20克为君，正取其"益卫固表"之功，此喻昌《医门法律》所谓"大气一转，其气乃散"之理。更佐太子参、沙参双补气阴，暗合张景岳"阳中求阴"之法。然补中须兼开泄，杏仁、前胡宣肺，紫菀、冬花润降，乃遵《素问》"肺苦气上逆，急食苦以泄之"之训。

尤妙在瓜蒌仁、川贝母之配，既除"咳痰不爽"之标，又防补药壅滞之弊。李杲《脾胃论》强调："治咳嗽必兼痰湿，化痰必理脾胃"，方中茯苓、半夏正为此设。地骨皮清虚热而不伤正，黄芩泻肺热而存阴液，此二者相伍，深得王纶《明医杂著》"治虚火当用甘温，佐以甘凉"之三昧。

复诊加陈皮6克尤见匠心，既助脾运以资化源，又合"治上焦如羽"之轻灵。全方补而不滞，清而不寒，升降得宜，终使三月沉疴得瘥。此案启示：产后咳嗽非尽属外感，当首辨虚实。今人治咳多执"肺宜清肃"之说，见咳止咳，于虚证每投桑菊、银翘，岂知《金匮要略》早有"妇人产后虚羸不足，喘乏自汗"之诫？钱乙十六字诀之精义，正在"量虚实"三字，学者当于此处着眼。

（本文所述方药，须经执业中医师四诊合参后辨证使用）