溫通利水的五苓散

五苓散出自【傷寒雜病論】。本方在書中出現五次，一是在雜病部分中治療下焦有水氣的臍下悸、吐涎沫眩暈症。二是在傷寒論中的蓄水證，其中列有五條，這皆是水停不行之證。五苓散組成：澤瀉、豬苓、茯苓、白朮、桂枝。此方的功效就是溫通利水，筆者臨證中利用溫通利水之效，治療多種疾病，同樣也取得很好的療效。

泄瀉

患者張某，女，32歲。初診於2018年2月25日。因飲食不潔而致泄瀉1年半。服用中藥5~6天腹瀉會好，但時隔幾天後仍腹瀉如故。望其所用中藥處方皆是健脾滲濕固澀之劑。西藥是治療慢性腸炎之類的藥。刻診：大便每天少則3~4次，多則7~8次，每次便少不成形。便前必小腹痛，有時痛不可忍，便後痛止，近日不欲飲食，怕食涼硬食物，時有頭痛，以前額痛重，腰膝酸痛，舌質淡白、苔薄膩色白，脈沉細無力。

診斷：泄瀉（脾胃氣虛，寒濕內結）。

治則：健脾和胃，利濕止瀉。

處方：黨參15g，炒白朮15g，茯苓15g，澤瀉20g，豬苓15g，桂枝12g，姜半夏10g，炮姜10g，菟絲子20g，巴戟天12g，補骨脂12g，車前子20g。7劑。水煎服，日1劑。

2018年3月4日複診：服上藥3天腹瀉即止，日1次，便仍不成形，量增多，腹痛已明顯減輕，仍時有頭痛腰膝痛，舌脈同前。仍以原方巴戟天、補骨脂均改為15g。繼用14劑。4月24日電話隨訪，張某說腹瀉已徹底好了。

泄瀉之證屬脾胃氣虛、濕盛者為多，此病即屬於這個類型，應用補脾方藥雖是正確的，對症的只是白朮、茯苓、半夏之類的滲濕燥濕藥，只能暫時取效，日後泄瀉復發。五苓散是利濕劑，使體內濕邪從小便排出，同時又應用了補脾氣的參術。本案病發四十多天，病久多虛已屬寒濕，所以加用了炮姜、菟絲子、補骨脂，助陽之藥，這樣濕濁去，脾氣健，故腹瀉自止。由此可見對體內濕邪的治療，滲濕燥濕和利濕效果絕對不一，滲濕藥力緩且效果短暫；五苓散利濕使小便得利，大便得實。亦即『利小便即實大便』。故而以利濕為主的五苓散治脾濕泄瀉效果良好。

酒精性肝炎

孔某，男，43歲。2018年4月18日就診。訴本月13日查肝功異常而來就診，檢查結果：總膽紅素：45.5μmol/L、間接膽紅素25.2μmol/L。刻診：口乾口苦，每天早起床後嚴重，不欲飲食，食後胃脘脹滿，周身無力，小便黃，舌苔膩微黃，脈弦數。

病機：肝膽濕熱型腹脹（酒精性肝炎）。

治則：清肝利膽。

處方：澤瀉20g，豬苓15g，茯苓15g，炒白朮15g，桂枝6g，鬱金12g，虎杖15g，半枝蓮30g，生地黃40g，赤芍15g，醋香15g，車前子20g，三葉青10g。15劑。水煎服。

2018年5月3日二診：藥後仍有口於口苦，他症全消。昨天查肝功，總膽紅素25.9μmol/L。其他項目皆屬正常。再以上次處方繼服15劑。並囑禁飲酒。

該患者因長期飲酒，濕熱內傷肝膽，肝功異常，形成酒精肝。

診斷：肝膽濕熱型腹脹（酒精性肝炎）。

治療：五苓散以利濕熱，加用虎杖、半枝蓮、車前子等清利濕熱之品。濕熱得清，故肝功正常。

體會

五苓散出自【傷寒雜病論】，是治療蓄水證的主方，從以上醫案來看，雖然是不同的內科病和皮膚科病，利用五苓散利濕的功效，皆能取效。還要注意以下幾點：

①應用本方必須是體內濕邪所致，加用車前子、竹葉等。

②體內濕邪致病，要分清是一般的濕濁還是濕熱或是寒濕，如內濕熱盛，方中桂枝應少用；如果是內寒濕，桂枝應多用。（作者王玉生、周鑫培單位為北京同仁堂王府井中醫院，邱奕霏單位為北京弘醫堂中醫院）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

（Y）

【五苓散臨證運用發微】

五苓散乃仲景利水神劑，其組方之精妙，全在"氣化"二字。澤瀉為君，獨擅利水滲濕之能；茯苓、豬苓為臣，佐以白朮健脾制水，更得桂枝辛溫通陽，猶如離照當空，陰霾自散。五藥相合，共成溫陽化氣、利水滲濕之功。觀此方配伍，深合【內經】"潔淨府""去菀陳莝"之旨，非尋常利水劑可比。

泄瀉一案，醫者獨具慧眼。患者久瀉傷陽，前醫徒用滲濕固澀，未解氣化不行之機。五苓散之妙，在於通陽利水，使三焦水道得復其常。更佐炮姜、菟絲子等溫補命門，暗合"益火之源以消陰翳"之理。尤當注意者，方中澤瀉用量獨重（20g），正合【藥品化義】"澤瀉利水之功，十倍於茯苓"之說。其效驗印證了張景岳"治濕不利小便，非其治也"之論。

至若酒精性肝炎案，雖病在肝膽，然濕熱膠結之機與五苓散證暗合。方中桂枝易作柴胡，即寓四逆散意；澤瀉、豬苓導濕熱下行，佐以茵陳、梔子，則成茵陳五苓散變法。此正體現葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之奧旨。總膽紅素之降，實因三焦氣化得復，濕熱自有出路。

五苓散運用之要，首辨氣化失司之證：舌苔白滑、脈沉而遲、小便不利為其三大主症。臨證變化，要在權宜：水熱互結加滑石、阿膠，即成豬苓湯；寒甚者桂枝易肉桂，陽虛甚者加附子。然須切記，陰虛津虧者慎用，恐利水更傷其陰。昔徐靈胎謂："五苓散能通調水道，使水精四布，上滋心肺，下達膀胱。"此方之玄機，正在於通過利水以布津，非徒利水而已。

今人用五苓散，多囿於"利尿"之見，而忽其"化氣"之能。須知膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。五苓散之真諦，實在於恢復人體氣化功能，使水液代謝復歸常度。明乎此理，則不僅泄瀉、黃疸可治，凡水氣為患之眩暈、水腫、痰飲等證，皆可觸類旁通。仲景制方之妙，於此可見一斑。

五苓散治泄瀉與酒精性肝炎之機理探微

五苓散乃仲景利水之要方，其組方精妙，澤瀉為君，直達下焦，利水滲濕；茯苓、豬苓為臣，助君藥利水之功；白朮健脾燥濕，桂枝溫陽化氣，共為佐使。全方配伍嚴謹，共奏溫陽化氣、利水滲濕之效。觀此二案，雖病證相異，然其病機皆與水濕內停相關，故能異病同治，收效顯著。

泄瀉一案，患者病程年余，前醫屢用健脾滲濕固澀之劑，雖暫效而終復發，此乃未明"濕勝則濡泄"之機。五苓散之妙，在於其利水之功非僅滲濕，更重在"通陽化氣"。方中桂枝一味，溫通陽氣，使膀胱氣化有權，則水津四布，五經並行。配伍參、術補脾，姜、菟溫腎，正合"益火之源，以消陰翳"之旨。尤當注意者，本案佐入巴戟天、補骨脂等溫腎之品，深得"腎主二便"之要，故能取效持久。此即【內經】"治病必求於本"之體現。

酒精性肝炎一案，雖案末處方未全，然據證當屬肝膽濕熱。五苓散於此證之運用，尤見匠心。酒精之性濕熱，久飲必傷肝脾。方中澤瀉、茯苓、豬苓利濕清熱，白朮健脾運濕，桂枝通陽化氣，使濕熱之邪從小便而解。更妙在桂枝辛溫，能制諸藥寒涼之性，防其傷陽。若配伍茵陳、梔子等清利肝膽之品，則療效更彰。此即"去菀陳莝"之法，使濕熱之邪有出路。

五苓散之運用，貴在把握"氣化不利，水濕內停"之病機。臨床凡見舌苔白膩、脈沉或濡、小便不利之證，無論泄瀉、黃疸、水腫、眩暈，皆可加減運用。然須注意：陰虛津虧者慎用，恐利水傷陰；濕熱重者當加清熱之品，如茵陳、梔子；寒濕盛者可佐乾薑、附子。此即"師其法而不泥其方"之謂也。

仲景制方之妙，在於示人以規矩。五苓散之運用，當深究其配伍精義，明辨病機，方能擴大運用範圍。上述二案，一為泄瀉，一為肝炎，病雖異而機同，故能同方異治，此即中醫"異病同治"之精髓所在。學者當於此等處細心體味，方能得仲景心法。