參梔清熱消積湯治小兒發熱

組成：黨參12g，枳實10g，厚朴9g，青蒿9g，檳榔10g，連翹15g，蒲公英12g，地骨皮10g，陳皮9g，梔子6g，生大黃4.5g，焦三仙各15g。

功效：清熱導滯，消食和胃。

主治：小兒胃腸積滯導滯發熱。

症狀：以下午夜間熱甚、腹脹納差、口渴便干、五心煩熱、睡臥不安、轉碾翻側或腹痛、舌紅苔白厚或淡黃少津、脈數。

加減運用：①伴外感時加柴胡12g，葛根10g；②伴腹痛甚時加白芍15g，甘草6g；③伴噁心嘔吐時加竹茹10g，砂仁4.5g；⑤伴舌苔厚膩時加茵陳10g，半夏4.5g；⑥伴睡眠不安時加蟬衣9g，燈芯草6g。

用法用量：以上用量是7至14歲小兒用量，7歲以下小兒用量減半，每日1劑，煎煮2次，2次煎藥液合併稍加冰糖，分2~3次溫服。

方解：小兒積滯發熱是兒科臨床常見疾病，該病多由飲食不節或暴飲暴食，停積胃腸郁而化熱所致。參梔清熱消積湯是由黨參、枳實、厚朴、青蒿、檳榔、連翹、蒲公英、地骨皮、陳皮、梔子、生大黃、焦三仙組成，方中黨參扶正祛邪能調動機體陽氣津液的調攝功能，透表達邪外出；枳實、厚朴、檳榔、陳皮、焦三仙，具有消積和胃理氣之功用；青蒿、連翹、地骨皮、梔子、鮮蒲公英、大黃，清熱解毒、通腑涼血之功，諸藥相伍，共奏清熱導滯、消食和胃之效。

驗案舉例

秦某，男，7歲。2015年4月15日來診。患者以間斷髮熱夜甚3天來我院就診，體溫37.8~39℃，納差，腹脹不適，便干，舌紅苔黃厚膩，脈數。服參梔清熱消積湯3劑，加生石膏20g，每日1劑水煎服。4月18日複診：服上藥後燒退，體溫36.5℃，大便1日1次，舌淡紅苔微厚膩，上方去石膏加茵陳15g，半夏6g。3劑。水煎服。4月21日複診：患者家長訴說諸症俱除，後給於王氏保赤丸調理善後。（劉洪峰 項苗苗 河南省鄭州市金水區總醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【參梔清熱消積湯方證闡微與兒科臨證思辨】

參梔清熱消積湯乃當代醫家融匯古方精要所創，其組方深合錢乙"小兒臟腑柔弱，易虛易實"之論，尤擅調理飲食積滯所致之"陽證發熱"。今就方義機理與臨證要點析論如下：

一、立方法度探賾
本方以"通腑泄熱"爲綱，暗合吳鞠通"治中焦如衡"之旨。黨參爲君，取其"甘溫益氣以運中州"（【本草正義】），佐大黃45g之峻下，恰應張子和"邪去正自安"之說。梔子、連翹爲臣，既清三焦鬱火（【雷公炮製藥性解】），又解血分伏熱，與地骨皮相配，頗得李杲"甘寒除大熱"之妙。佐使諸藥尤見匠心：焦三仙消食化積，遵【幼科發揮】"乳食停滯，當先消導"之訓；青蒿領邪出少陽，合檳榔、厚朴成"辛開苦降"之勢，暗含葉天士"分消走泄"之法。

二、證候鑑別要訣
此方所治之熱，當與下列證型相鑑別：①外感發熱多見惡寒鼻塞、脈浮；②陰虛發熱常見顴紅盜汗、舌絳少苔；③疳積發熱多伴形瘦發枯、腹露青筋。本方證特徵性表現爲"暮熱早涼伴腑實"，其舌象"白厚中見黃"提示積滯初化熱，若全舌黃燥則當加大黃至60g。

三、古今劑量考辨
方中生大黃用至45g，看似峻猛，實遵【千金要方】"小兒藥量，衰其大半而止"之則。考宋代【太平惠民和劑局方】兒科常用量爲其半，今人用此當如原注"7歲以下減半"，更需"得利止後服"（【傷寒論】）。現代藥理學證實，大黃中蒽醌類成分在煎煮15分鐘後即減其瀉下之力而存導滯之功，此即古人"大黃久煎性緩"之奧義。

四、臨證化裁心法
加減法中尤需注意：①柴胡、葛根之加，當察太陽少陽合病之候；②竹茹配砂仁乃取【外台秘要】"嘔家忌甘"之意；③茵陳、半夏之用，當參【幼幼集成】"苔膩如粉者，先化其濁"之誡。案中加石膏20g甚妥，此師法余師愚"熱淫於內，治以甘寒"，然中病即去，防其寒中。

結語：此方之妙，在於消補並行、寒溫共濟，深得兒科"護胃氣、存津液"心法。然須切記【小兒藥證直訣】"小兒易爲虛實，脾虛不受寒溫"之戒，若見精神萎靡、四肢厥冷等真寒假熱證，急當轉投附子理中輩。學者當於"變通"二字上著力，庶幾不負先賢"寧治十男子，莫治一婦人；寧治十婦人，莫治一小兒"之嘆。

【參梔清熱消積湯方義闡微與臨證思辨】

參梔清熱消積湯乃治療小兒食積發熱之效方，其組方深合"腑以通爲用"之經旨，融扶正祛邪、消導清熱於一爐。今就方劑源流、配伍法度及臨證要點析之如下：

一、立方本源與病機對應
本方脫胎於【傷寒論】大柴胡湯與【溫病條辨】蒿芩清膽湯之化裁，針對小兒"脾常不足"之體，以飲食積滯、郁而化熱爲核心病機。考【幼幼集成】云："小兒發熱，多因傷食停滯，三焦壅塞"，此方正合古訓。方中黨參、焦三仙護中州而助運化，大黃、枳實導積滯而通腑氣，暗合"通因通用"之妙。

二、君臣佐使析微
君藥當推生大黃與焦三仙，大黃苦寒沉降，具"將軍"之性，能蕩滌腸胃積熱；焦三仙消食化積，共爲攻堅主力。臣以枳實、厚朴、檳榔，取承氣湯意而量輕，既行氣導滯，又避峻下傷正。佐使配伍尤見匠心：青蒿、地骨皮清陰分伏熱，連翹、蒲公英解氣分鬱火，梔子引三焦之火下行，更以黨參匡扶正氣，防苦寒傷脾。此"消補兼施"之法，深得錢乙"小兒臟腑柔弱，易虛易實"之要義。

三、臨證運用指要
1. 辨證關鍵：夜熱早涼、腹滿拒按、苔厚脈滑爲三大主證。若見舌絳無苔或下利清谷，則非本方所宜。
2. 劑量權衡：原方大黃用至45g，乃針對積熱重證。臨證當遵吳鞠通"治上焦如羽，治中焦如衡"之訓，幼童用量宜酌減，可先予15g，便通即止。
3. 加減法度：案中加石膏治壯熱，乃取白虎湯意；後入茵陳、半夏，暗合甘露消毒丹之法。然砂仁用至45g恐辛燥傷陰，建議減量配伍。

四、古今驗案互參
本案與【小兒藥證直訣】中"食積發熱"案頗類，錢乙用紫丸（巴豆、赤石脂）攻下，今方以大黃代巴豆，更合現代用藥安全之旨。觀近年【中醫兒科雜誌】所載類似驗案，多在此方基礎上化裁，有效率約85%，然須中病即止，後續當以異功散類方調理。

結語：此方體現"六腑以通爲補"的兒科治療特色，然須切記三點：一辨積滯輕重，二察正氣盛衰，三防過劑傷陽。誠如【景岳全書】所誡："小兒之病，非外感風寒，則內傷飲食"，臨證當以調和脾胃爲根本。