張恩樹四火併治驗案

凌某，女，72歲。2018年4月11日初診。訴平時性情急躁，舌尖自我感覺熱，舌邊破皮，牙齦冒火腫痛，口唇冒火紅腫、疼痛，苔薄黃，脈數。

診斷：牙齦炎（上焦熱火熾盛）。

治法：清胃瀉肺、平肝泄火。

處方：竹葉石膏湯、瀉黃散合清胃散加減：生石膏50g（先煎），知母10g，蘆根20g，炒山梔10g，地骨皮10g，露蜂房6g，白芷10g，骨碎補10g，竹葉10g，藿香10g，生甘草6g。7劑。水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

2018年4月18日二診：藥後諸症漸減，牙齦腫痛亦除，前方既效，稍事進退，上方去露蜂房、白芷、骨碎補，加炒黃芩10g。再進7劑。後告知：眼睛、牙齦、舌尖、口唇冒火已愈。

該患者眼睛冒火，舌尖自我感覺發熱，舌邊破皮，牙齦冒火腫痛，口唇冒火紅腫、疼痛，乃四火（即：肝火、心火、胃火、脾火）火邪壅盛，其性燔灼趨上，循經上擾所致。臨床上四火併擾，實為鮮見。肝開竅於目，【靈樞·脈度】云：『肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣。』肝火上炎，則目赤癢痛冒火，羞明流淚；心開竅於舌，【素問·陰陽應象大論】曰：『心主舌』，舌為心之苗，心火熾盛，則口舌冒火糜爛腫痛、舌尖紅；胃居中焦，其性宜降，喜潤惡燥，與脾由足陽明胃經與足太陰脾經相互屬絡而成表裏關係，胃火熾盛，循經上擾，可見牙齦冒火腫痛糜爛；脾開竅於口，其華在唇，【靈樞·脈度】說：『脾氣通於口，脾和則口能知五味也。』，若脾經伏火過甚，則口舌冒火生瘡、紅腫疼痛。火性炎上，火熱之邪易侵害人體上部，故火熱病症，多發生在人體上部，尤以頭面部多見。該症在治療上主要以清火瀉熱為主。

方中用生石膏，味甘、辛，性大寒，有清熱瀉火，除煩止渴之功效。生石膏用量一般15~30g，張恩樹用至50g，意在夯實其清熱瀉火之力；知母味苦甘而性寒質潤，善清肺胃氣分實熱，而除煩止渴，常與石膏相須為用。生石膏辛甘大寒，質重濁，其性走而不守，善清胃家實熱，為邪熱進入陽明氣分之要藥，偏於清；知母苦寒質潤多液，偏於滋。二者合用，一清一滋，有清熱保津之效；蘆根味甘能生津，性寒能清熱，既能清瀉肺胃實熱，又能夠生津止渴、除煩；山梔通泄三焦，引火下行；地骨皮性寒、味甘，具有涼血除蒸，清熱降火之功；露蜂房味微甘、藥性平，用於治療胃火上炎而致牙齦腫痛；白芷性溫、味辛、氣芳香、微苦，可祛風止牙痛，使熱邪從外透解；骨碎補固齒止牙痛；竹葉味甘、淡，性寒，具有清熱除煩，生津，利尿之功效，主清上焦之熱，淡滲利竅，導心火下行；藿香芳香醒脾，可泄脾胃伏火；甘草清熱解毒，調和諸藥。諸藥相伍，共奏清火泄熱之效，以使上炎之火得降。二診藥後諸症漸減，牙齦腫痛亦除，故去露蜂房、白芷、骨碎補，加炒黃芩以增強清火泄熱之力，以希一鼓蕩平貽患。

此外，還叮囑患者情緒要安定，飲食宜清淡易消化、多喝水、多食新鮮蔬菜和水果。忌辛辣溫燥、黏膩、溫補、性熱之食物。本文介紹了張恩樹主任醫師治療四火併發之症，由於病例罕見，故整理如上，公諸同好。（楊愛國 楊曉明 郭靈龍 江蘇省儀徵市中醫院張恩樹名中醫工作室）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【四火併治驗案闡微——從張恩樹治凌某案論上焦熱熾的辨治要旨】

張恩樹先生此案，實為詮釋中醫"火性炎上"理論的經典範例。患者七十二歲老嫗，以目赤、舌糜、齦腫、唇痛四症並見，誠如案中所言"四火併擾"之候，其辨治思路深契【內經】"諸逆衝上，皆屬於火"之旨。今試析其精要如下：

一、病機闡發
本案特殊處在於四經之火併現：目赤屬肝火，舌糜屬心火，齦腫屬胃火，唇痛屬脾火。考【靈樞·脈度】明言五臟開竅理論，患者諸症恰與肝目、心舌、胃齦、脾唇之對應關係若合符節。然細究其本，實以陽明胃火為病變樞紐。胃脈貫齒絡唇，其支者上通於心，且脾胃相表裏，肝火又常挾胃氣上逆，故治當以清瀉陽明為主軸，兼泄他經之火。

二、方藥解析
先生以竹葉石膏湯合瀉黃散、清胃散化裁，尤見匠心：
1. 石膏用至50克，非徒取白虎湯意，更暗合繆仲淳"石膏得青黛清肝火"之妙。現代藥理證實，鈣離子可降低神經血管通透性，此或可解釋其速效之理。
2. 知母與石膏相須，既循仲景法度，又防苦燥傷陰。張錫純謂"石膏得知母則清中有潤"，本案患者年逾七旬，如此配伍尤顯妥帖。
3. 露蜂房、白芷並用頗具巧思。蜂房本治齒咬，【本草衍義】載其"祛風毒，消腫痛"；白芷雖性溫，然在大量寒藥中反成"火郁發之"之佐使，此即李東垣"昇陽散火"法之變通。

三、治法啟示
1. 火勢鴟張時，當遵吳鞠通"治上焦如羽"之訓，重用輕清透散之品。方中竹葉、藿香即寓此意，使熱邪有外達之機。
2. 四火相煽之際，需把握主次。二診撤減局部用藥（蜂房、白芷），加黃芩清少陽樞機，正是"擒賊先擒王"之策。
3. 老年患者縱屬實火，亦當顧護陰液。蘆根、地骨皮之設，既合"壯水之主以制陽光"經旨，又避苦寒化燥之弊。

此案啟示後學：臨證遇多經同病者，當循"臟腑相關"理論，找出病機樞紐。張氏以陽明為綱、兼顧他經的治法，不僅驗證了"五臟相通，移皆有次"的古訓，更為現代口腔黏膜病的中醫辨治提供了重要參考。其用藥之精當、劑量之膽識，尤值我輩深味。

【四火併治驗案闡微】
張恩樹先生此案以"四火併治"立法，誠得【內經】"火郁發之"之旨。患者七旬之齡而見肝、心、胃、脾四經之火併熾，實屬臨床罕見之候。今試析其理法方藥，以明先賢辨證之精微。

一、病機樞要
【素問·至真要大論】言"諸熱瞀瘛，皆屬於火"，本案四火交織，實為三焦氣機升降失常之象。肝火挾風木之勢上炎於目，心火乘少陰之經灼於舌尖，胃火循陽明經上攻齦頰，脾火隨太陰之絡外發於唇，四火相煽，乃成燎原之勢。細究其源，當責之"陽亢陰虛"四字，患者年逾古稀而性情急躁，顯是腎水不能涵養肝木，致龍雷之火妄動，繼而引發五行相生之火勢。

二、方藥析義
先生以竹葉石膏湯合瀉黃散、清胃散化裁，暗合"治火三法"：
1. 清降陽明：生石膏用至50克，非但取其"白虎"鎮懾之力，更借其質重下行之性，導火歸腑。【醫學衷中參西錄】謂石膏"涼而能散，有透表解肌之力"，與知母相須，既清肺胃之熱，又保耗傷之津。
2. 疏泄太陰：瀉黃散中藿香醒脾化濁，山梔通利三焦，尤妙在輕用蜂房6克，取其"以毒攻毒"之性，清解脾經伏火而不傷正，合【本草衍義】"蜂房主牙痛"之驗。
3. 透解鬱熱：白芷辛溫反佐，既防寒涼冰伏之弊，又引諸藥上行頭面。【本草求真】稱其"能引胃中清氣上行頭腦"，與骨碎補同用，更有固齒止痛之效。

三、診療心法
二診去蜂房、白芷等治標之品，加黃芩清瀉少陽，實寓"見肝之病，知肝傳脾"之戒。張氏更以地骨皮清陰分伏火，蘆根生津潤燥，處處顧護老年陰液，深得"壯水之主以制陽光"之奧旨。

四、臨證啟示
此案提示：治火當明"三辨"——
一辨火性：本案四火雖俱上炎，然肝火多挾風，心火必擾神，胃火常傷津，脾火多夾濕，用藥須各有所重；
二辨體質：老年患者縱見實火，亦當佐以滋陰，防其"爐煙雖熄，灰中有火"；
三辨傳變：火邪最易傷絡動血，方中甘草倍用，既緩急止痛，更合"甘以緩之"之經旨。

【醫宗金鑒】云："療火如將兵，貴在速而准。"張氏此案組方如排兵佈陣，主次分明，攻守得宜，堪為後世法。然今人用石膏當宗"中病即止"之訓，非辨證精當者，不可輕效其50克之量也。