睡前咳嗽不停燥熱作怪

賴某某，男，40歲，2015年10月12日，因『睡前咳嗽3周余』就診。

患者1個月前外出務工回鄉後，始有流涕、咳嗽、咽喉不適等症狀，到當地鄉村醫生處診治，給予輸液治療（具體用藥不祥），余症消失，唯咳嗽加重，並逐漸轉為睡前咽癢、咳嗽，每次至少咳嗽近半小時，極為難受。經胸部X攝片顯示，雙肺紋理稍增粗，余未見異常。經縣級綜合醫院口服藥物治療1周後，療效不顯，前來就診中醫。

診見：白天偶爾咳嗽，睡前咽癢，咳嗽加劇，或咳吐泡沫痰，或咳吐黃痰，持續半小時左右，逐漸減輕而睡着，晨起痰多，舌苔薄黃，舌質紅而少津，脈浮數。

診斷：咳嗽（燥熱犯肺）。

處方：桑葉10克，杏仁6克，浙貝母10克，南沙參12克，射干10克，僵蠶6克，玉竹15克，甘草3克。水煎服，每日1劑，溫服。服用2劑後，咳嗽明顯減輕，加減治療1周後痊癒。

本例患者因深秋時節，異地變換起居，感傷燥邪，犯咽而咳嗽。方中桑皮疏風解表，杏仁、貝母化痰止咳，沙參潤燥清熱，射干清熱利咽，僵蠶解痙止咳，玉竹養陰潤燥，甘草清熱潤喉，中病機而收效。（梅偉）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【燥咳醫案辨治析微】

此案乃典型秋燥傷肺之候，誠如【素問·陰陽應象大論】所云"燥勝則干"，患者務工返鄉之際，適逢深秋燥令，外感燥邪，由表入里，終致肺失清肅而咳。細究其病機演變，可分三端：初起風燥襲表見流涕咽癢，誤治後燥邪化熱內陷，終成肺燥陰傷之局。此正合吳鞠通"秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火"之論。

診脈浮數、舌紅少津，顯系燥熱傷津之象。夜間咳甚者，蓋因入夜陽入於陰，燥熱得陰助而亢盛；咳痰時白時黃，乃燥熱煉液為痰，尚未完全化火之徵。此與【醫門法律】"燥病必渴，而渴之所屬各不同"之述暗合，當屬溫燥範疇。

處方配伍尤見匠心：桑葉輕清宣透，合杏仁開肺達邪，取法桑杏湯之意；浙貝母化痰不傷陰，配射干利咽散結，暗合【聖濟總錄】射干湯之旨；更以玉竹、沙參雙補肺胃之陰，遵葉桂"上燥治氣，下燥治血"之訓。其妙在僵蠶一味，既解痙止咳，又具祛風化痰之效，誠如【本草求真】所言"僵蠶味辛氣平，能祛風散寒，燥濕化痰"。

本案啟示有三：首當明辨燥邪兼夾，此患者初感當屬涼燥，誤治後轉為溫燥；次需重視時辰辨證，夜咳加重提示陰虛陽亢；末宜注意地域變遷對人體影響，【周禮】"四時皆有癘疾"之說，正謂此也。現代醫學所謂"氣道高反應性"，於此案中體現為燥傷肺絡所致痙攣，中醫從潤燥解痙論治，恰中肯綮。

註：本文所述方藥，須謹遵四診合參原則應用。秋燥咳嗽雖多屬外感，然有宿疾者尤當詳辨標本，不可執一方而治百咳。

【燥咳醫案辨治析微】

此案乃典型秋燥傷肺之候，誠如【素問·陰陽應象大論】所云"燥勝則干"，患者務工返鄉之際，適逢深秋燥令，外感燥熱之邪，由口鼻而入，首犯肺系。觀其脈證，舌紅少津、脈浮數者，正是【溫病條辨】所言"秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火"之燥熱相兼病機。

細析病傳變之跡：初起流涕咳嗽，本屬外感風邪，然輸液治療後反見咳甚，此乃西藥辛燥傷津之弊，致使燥邪深陷。其"睡前咳劇"之症尤具辨證價值，【醫宗金鑒】謂"夜咳屬火"，然本案兼見泡沫痰與黃痰交替，實為燥熱灼津成痰，痰熱互結之象。肺陰受損，衛氣夜歸於陰時，正邪相爭故咳作。

處方暗合葉氏"上燥治氣"之旨，桑葉、杏仁為君，取桑杏湯意而不用豆豉之宣散，蓋因燥熱已傷肺絡。浙貝母、射干配伍尤妙，既清痰熱又利咽喉，正應【本草備要】"射干散結氣而療咽閉"之訓。玉竹用量獨重，取其甘平柔潤之性，遵【本草乘雅】"主中風暴熱不能動搖者"之說，滋養肺胃之陰。更佐僵蠶息風解痙，針對咽癢嗆咳之標，深得"急則治標"之要。

本案啟示有三：首辨四時主氣，秋燥致病當分溫涼；次察治療轉歸，誤治傷津可致病情深化；三審晝夜咳時，夜咳非盡屬陰虛。方中不用黃芩、梔子等苦寒直折，而取甘寒濡潤之法，正合【臨證指南醫案】"燥為化火之漸，治當以潤制燥"之奧義。然須申明，今人用方當遵四診合參原則，不可拘泥成方，蓋因"歲氣有勝負，客主有加臨"（【類經圖翼】），醫者貴在因時、因地、因人制宜。