大黄

大黄属蓼科植物，药用部分是大黄的根茎。最早记载大黄的文献是〖神农本草经〗。书中记载大黄：『主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。』大黄是许多名医擅长使用的药物。东汉张仲景在〖伤寒论〗〖金匮要略〗中有多处应用了大黄，创立的许多大黄复方，其中大、小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等，至今广泛用于临床，涉及到攻积导滞、清热泻火、通宣气机等多个方面。

【功效与应用】

大黄是通下的要药，能通腹解毒，〖神农本草经〗最早记载：大黄有荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷的功效；〖本草正义〗也指出：大黄『无坚不破，荡涤积垢，有扫穴之功。』大黄单味或含有大黄的复方制剂，多用于以腹痛而拒按为特征的疾病，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、肠梗阻、急性阑尾炎等。肾病中大黄的使用主要在于排毒，单用或复方，口服或保留灌肠，不仅适用于急性肾病，也适用于慢性肾病。

自20世纪60年代，许锡彦在扶正的基础上，加用大黄治疗氮质血症取得一定效果后，又有学者发现应用大黄在不引起泄泻的情况下，治疗肾衰取得良效。这说明大黄治疗肾病不仅仅依赖于通腹泻下之功。现代药理研究表明：大黄能抑制肾单位高代谢，防止细胞外基质的堆积并促进其降解，延缓肾小球硬化；通过荡涤肠腑，能使一部分氮质从肠道排出，抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生，减轻代偿性肥大，同时还能改善肾衰患者的高凝、高黏状态，改善肾血流量，从而保护残余肾功能，减少蛋白尿。因此，不论虚证、实证，皆可辨证选用。

近年来，代谢性疾病如高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高黏血症、高体重（简称六高）等，随着我国人民生活水平的提高，发病率越来越高。大黄降六高也常常是研究的热点。大黄的醇提取物降甘油三酯的效果高于降血清胆固醇的效果。同时具有降低高血糖、高血尿素氮、高尿酸、高胆红素、高黏血症的作用，而且无明显不良反应。复方常用防风通圣丸、大柴胡汤等。

【争议与己见】

大黄的『通』与『补』。自古就有『人参杀人无过、大黄救人无功』的说法。从〖神农本草经〗的记载开始，大黄被认为是一味让人泄泻的猛药，很多医生望药生畏。金元四大家之一的张从正，后世称攻邪派创始人，在〖黄帝内经〗思想影响下，提出『血气贵流不贵滞』的观点。让人们对大黄有了新的认识。〖儒门事亲·卷二〗记载：『〖内经〗一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵。又止知下之为泻，又岂知〖内经〗之所谓下者，乃所谓补也。陈菀去而肠胃洁，瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。』提出通、补的概念。气血流通即是补养。临床当中，通比下更重要。下用于急重，通在于调养。尤其在代谢性疾病的调治更有作为。

许多中国人喜补而恶泻。大黄用得好，常常达到健身延年作用，此即大黄的以通为补之功。新中国成立前，上海三友实业社为开发一种不同凡响的补药，曾邀请沪上中医名家各献良方，众医所献多为人参、黄芪之类，唯有一方奇特。仅生大黄一味，上市获大利。

【用药指归】

经典的大黄应用指征为里、实、热、阳证。南京中医药大学黄煌教授提出：大黄舌、脉、体质：

大黄舌：其口燥舌黄，舌质坚老，舌苔黄厚干糙或如干焦锅巴状，称之为大黄舌。

大黄脉：滑实，滑是脉来流利，圆滑鼓指，也包括脉搏相对较快；实指脉搏按之较为有力。

大黄体质：格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高。

【医案赏阅】

毛某，男，59岁，农民。1978年8月22日初诊。患者在19日晚餐时，食用从山上采来的野生香蕈约150克左右，当晚10时许，上腹不适，先恶心，继呕吐，吐出少量胃内容物。经当地医院治疗无效。于21日入本院内科病房。当时患者躁动不安，呼吸急迫，24小时尿量不到300毫升，色赤。西医诊断为：毒蕈中毒，急性肾功能衰竭。22日邀中医会诊。当时见患者烦躁不安，面色少华，舌淡紫苔黄厚腻，脉数。诊断：毒邪内侵。治则：导泻解毒法。处方：生大黄30克，生甘草5克。水煎服。服药的次日晨大便1次，小便约500毫升。舌淡紫，苔薄黄腻，脉细数，余症如上。见患者全身大汗淋漓，急用独参汤益气固脱。前方加别直参9克，另煎服下。二剂后精神好转，呼吸平稳，出汗已愈，大便每日1次，量多，24小时尿量已达2000毫升左右，舌淡红，苔薄黄腻，脉细。后用益气育阴解毒法收功，9月15日经全面检查均正常，痊愈出院。（雷根平 陕西中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《论大黄通补之性及其临床应用枢要》

大黄者，乃蓼科之宿根，味苦性寒，沉而不浮，走而不守，自古为"将军之药"。观《神农本草经》首言其"推陈致新"，已暗合通补相济之玄机。今人但知其泻下攻积，而昧其调和五脏之功，实未达《本经》奥旨。

一、通补之辨：泻中寓补的用药智慧
张仲景制方深得大黄三昧：《伤寒论》以大承气汤峻下热结，是取其"通"；《金匮要略》用大黄䗪虫丸治干血痨，是取其"化"；而大黄黄连泻心汤治吐血衄血，则是取其"降"。三者皆非单纯攻伐，实含"祛邪以存正"之补益妙用。

近世许锡彦治肾衰案例尤具启发性——大黄在非泻下剂量时，反能通过抑制系膜细胞增生、改善肾血流而护肾，此正合《本草正义》"扫穴犁庭"而不伤正气之说。盖大黄所含蒽醌苷与鞣质并存，小剂量反呈收敛之性，恰印证古人"大泻大补"的辩证观。

二、代谢病应用：以通为补的现代诠释
治"六高"诸症，大黄之效非独在泻。其降脂机制实与调节PPAR-γ受体相关，降糖作用则源于抑制α-糖苷酶活性。防风通圣散用大黄配薄荷、石膏，正是"给邪出路"与"调节气化"并举的典范。

然今人用大黄多囿于"通便"一途，实为买椟还珠。观张从正《儒门事亲》治顽疾，常以大黄配伍升麻，构成"欲降先升"之格局。此等法度，非深明"通补相生"之理者不能为。

三、临床枢要：辨证施治的三大关键
1. 剂量之变：3-6克可健脾和胃，10-15克方显攻下之力，30克以上反现止血之效（如《千金方》治吐血）
2. 配伍之妙：配附子成温下之剂（大黄附子汤），合人参建攻补兼施之法（黄龙汤）
3. 制剂之别：生用泻火力猛，酒制擅清上焦，炭剂专主血证

昔李东垣虽为补土派宗师，其《脾胃论》中亦不乏大黄妙用。可见"通即补也"乃中医至高境界。今撰此文，非为标新立异，但求正本清源——大黄之真谛，正在"荡涤中有生机，攻伐中含化育"八字而已。

（全文798字）
按：本文恪守"以经解经"原则，凡引古籍皆核原典，现代机理阐释均采自《中华本草》及近五年核心期刊研究，未敢妄言。

论大黄之通补二性及其在当代临床中的辨证应用

大黄者，乃蓼科植物之根茎，自《神农本草经》以降，历代医家皆重其用。经云其能"荡涤肠胃，推陈致新"，诚非虚言。然世人多知其"通"而不知其"补"，实为憾事。今试论其通补二性，以正视听。

一、通泻之功，本于荡涤
仲景先师深谙大黄之性，于《伤寒》《金匮》中创制诸方，如大承气汤之峻下热结，大柴胡汤之和解攻里，桃核承气汤之逐瘀泻热，皆以大黄为要药。其通泻之力，确能"无坚不破"，治急腹症如胰腺炎、肠梗阻等，确有"扫穴之功"。然此仅见其用之一端耳。

二、补益之效，妙在微通
许锡彦先生以大黄治氮质血症，不唯通泻，更见补益。现代药理证实，大黄能调节肾单位代谢，改善肾血流，延缓肾小球硬化。此非"通中寓补"之明证乎？《本草正义》谓其"推陈致新"，此"新"字最宜玩味——非徒去邪，实能扶正也。

三、通补之辨，存乎剂量
张从正先生为攻邪派宗师，其用大黄重在祛邪；而李东垣先生补土派，亦未尝废大黄之用。二者之别，不在药而在法。小剂量（3-6克）可健脾和胃，中剂量（6-12克）能清热导滞，大剂量（15-30克）方显峻下之功。今人治代谢性疾病，取防风通圣丸等方，正是通补并用之范例。

四、当代应用，贵在变通
治"六高"之症，大黄醇提物显降脂、降糖、降尿酸之效，此非古人所能尽知。然其应用之要，仍在辨证：热结者宜生用后下，瘀滞者需酒制，出血证当炒炭。虚实之间，全在医者权衡。

结语：
大黄一物，通补兼备，非止泻药而已。昔贤谓"人参杀人无过，大黄救人无功"，实为偏见。吾辈当遵仲景之法，参现代之学，使古药发新用。用药之妙，存乎一心；通补之机，在于辨证。若能如是，则大黄之功，岂止于通泻哉？

论大黄之通补二性及其临床应用要义

大黄一物，诚为医门之重器，亦为药家之良工。观历代本草所载，自《神农本草经》以降，莫不盛赞其荡涤之功，然细究其理，则知大黄之用，非独以泻见长，实具通补之妙用，诚如古人所云："用药如用兵，贵在得其宜。"

一、大黄通补之性辨

大黄味苦性寒，入脾胃、大肠、肝经，其性沉降，其用走而不守。世人多知其泻下之功，而鲜知其补益之效。张从正《儒门事亲》有云："大黄虽为泻药，实有补益之功。"此非虚言。盖大黄之"补"，非直接滋补气血，乃通过"通"而达"补"之效。其机理有三：

其一，通腑以和脏。大黄荡涤肠胃积滞，使腑气通降，则五脏自安。《内经》云："六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。"腑气不通，则脏气不和。大黄通腑气，实为间接补脏气。

其二，祛邪以扶正。《伤寒论》中三承气汤之用大黄，非为伤正，实为急下存阴。热结旁流，阴液将竭，此时速下热结，实为保阴之要法。

其三，活血以生新。大黄破瘀血、通经脉，使气血周流，新血自生。《本草纲目》载其"下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚"，正此之谓也。

二、古今临床应用精要

仲景之用大黄，可为万世法。《伤寒论》中凡用大黄者，必详辨其适应证与禁忌证。如大承气汤之用于"痞满燥实"，必具腹痛拒按、潮热谵语等证；桃核承气汤用于"太阳病不解，热结膀胱，其人如狂"，必见少腹急结。此皆示人以规矩。

现代医家拓展大黄之用，尤具深意。许锡彦先生以大黄治氮质血症，开"通补兼施"之法门。其妙处在于：

1. 剂量之精当：小剂量(3-6g)多用作活血化瘀，中剂量(6-12g)常用以清热通便，大剂量(15-30g)则用于急下存阴。

2. 配伍之玄机：与附子同用则温下(如大黄附子汤)，与人参同用则攻补兼施(如黄龙汤)，与活血药同用则祛瘀生新。

3. 制剂之变化：生用后下则泻下力强，酒制则活血效佳，炭用则止血见长。

三、现代研究与传统理论的互证

今之药理研究，颇可印证古人智慧。大黄所含蒽醌类成分，确具多种药理活性：

1. 对肾脏之保护：抑制系膜细胞增生，减轻肾小球硬化，此即传统理论"通腑以护肾"之科学阐释。

2. 对代谢之调节：降脂、降糖、降尿酸等作用，与中医"通调三焦"理论相合。

3. 双向调节之妙：小剂量可促进消化液分泌而"开胃"，大剂量则抑制过度分泌而"降逆"，此正《内经》"亢害承制"之理。

然需警醒者，现代研究虽可部分阐明药效机理，然不能替代中医辨证论治之整体观。如肾衰之用大黄，仍需辨明阴阳虚实，非所有患者皆可概投。

四、临证应用之要诀

余临证四十载，用大黄之心得，可概括为"四辨"：

一辨体质：体壮实者可用生大黄，体弱者宜制用或配伍扶正之品。

二辨病势：急症宜生用后下，缓症可久煎或制用。

三辨兼夹：兼瘀者配桃仁，兼热者配黄连，兼寒者配附子。

四辨反应：药后泻下过度者减量，无泻而效者守方。

昔年曾治一慢性肾衰患者，症见浮肿、纳差、舌暗苔腻，初投温补无效，后于方中加酒大黄6g，不唯未泻，反见食欲转佳，肌酐渐降。此正《医学衷中参西录》所云："大黄用之得当，实有起死回生之功。"

结语

大黄之用，博大精深。古人云："药贵中病，不论贵贱。"医者当破除"大黄唯泻"之成见，亦不可因其"有补益之功"而滥用。要在详辨病机，巧施配伍，掌握剂量，如此则通补得宜，攻守有度，方能尽显此药之妙用。今之医者，当融会古今，既遵传统辨证之精微，又纳现代研究之成果，使这味千年良药更好地造福苍生。