從濁毒論治肝硬化經驗

李佃貴教授杏林懸壺50餘年，博採眾長，衷中參西，對肝膽疾病頗有研究，尤其是對當中的疑難雜症有其獨到的理論見解和臨床經驗。李佃貴教授首次提出了濁毒理論，並治以化濁解毒為要，臨床療效顯著，頗具特色。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，不揣淺陋，現將自己對李佃貴濁毒理論的認識及臨證運用化濁解毒法治療肝硬化的實踐體會擷要如下，以饗同道。

明析濁毒，自擬主方

肝硬化是指由一種或多種原因長期或反覆損害肝臟,導致廣泛的肝實質損害、肝細胞壞死、纖維組織增生、肝正常結構紊亂、質地變硬的一種慢性進行性肝病，主要表現為脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。在歷代中醫學文獻中並無 『肝硬化』之病名，根據其臨床表現，可歸於『臌脹』『瘕瘕』『積聚』『單腹脹』『蜘蛛蠱』等範疇，亦涉及『黃疸』『脅痛』『腹痛』『水腫』『眩暈』的部分內容。『千般疢難，不越三條』，肝硬化的病因有三：情志抑鬱，肝氣鬱結；酒食不節，嗜酒過度；感染邪毒，久入肝絡。

情志抑鬱，肝氣鬱結：將軍之官失其暢達升發之性，而致樞機不利，木郁土壅，脾失運化之功，終而水津不布，痰飲不化，積成成濁，郁久化熱，蘊熱而生毒。

酒食不節，嗜酒過度：酒乃大辛大熱之品，酒食不節，嗜酒過度，致使胃熱陰傷，中州睏乏，酒濕難化，繼而聚濕釀濁，蘊熱成毒。

感染邪毒，久入肝絡：感染邪毒而失治，毒邪久而入絡，肝血瘀絡，瘀血成症，結於脅下。

由此可見，三者均可導致濁毒內生，相引於內，致使氣滯血瘀，水濕內停，終致肝腎兩虛。

李佃貴指出，本病的基本病機是濁毒內蘊，氣滯血瘀，毒入肝絡。而肝氣鬱結，絡脈阻塞，水濕內停，血瘀肝硬，損及肝腎，是本病的基本病理變化。因此，治療本病宜採取化濁解毒為主，兼以疏肝、祛瘀、利水、補虛之法合用。

李佃貴教授選藥精當，對中藥的臨床應用有着獨到的認識和用法，自擬化濁解毒軟肝方：茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，龍膽草12克，當歸15克，香附12克，川芎9克，白朮15克，茯苓12克，佛手15克，香櫞15克，鱉甲15克，龜板15克，虎杖15克，澤瀉12克，山甲珠9克。

方中茵陳、田基黃、垂盆草性寒涼，善解毒，化濁退黃；當歸配伍香附，有養血、活血之功，亦能理血中之氣，再配伍川芎，活血、養血、行血三管齊下，潤燥相濟，活血不留瘀、祛瘀不傷血，同時配伍有情之品之山甲珠，辛香走竄、通透血絡，直達病所。【金匱要略】首條便述『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾 』,方中用茯苓、白朮健脾益氣，燥濕利水；佛手、香櫞疏肝理氣，和胃安中；鱉甲、龜板味咸，方中配伍取其軟堅散結、滋養肝陰之功；虎杖利濕消黃，清熱解毒，活血化瘀，且能瀉下通便，使濁毒從二便分消。龍膽草、澤瀉清泄下焦濕熱，使毒從小便而解。

分期論治，靈活化裁

氣滯濕阻型：腹部脹大，如囊裹水，按之不堅，脅肋脹滿或疼痛，脘悶納呆，食後腹脹、噯氣，尿量少，舌苔白膩，脈弦細。治宜：化濁祛濕，疏肝理氣。方用茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，白朮15克，茯苓12克，佛手15克，香櫞15克，鱉甲15克，虎杖15克，澤瀉12克。水煎，日1劑，分2次溫服。若脅下刺痛不移，舌紫有瘀點，脈澀，此為氣滯血瘀，可加丹參、延胡索、鬱金。若有苔膩微黃，口乾口苦，脈弦數，此為氣滯化火，加丹皮、梔子、龍膽草、生地。若有肢體困重，大便溏瀉者，此為濕邪下注於腸，加大腹皮、扁豆、薏苡仁以滲濕止瀉。

肝脾血瘀型：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口於飲水不欲下咽，舌質紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。治宜：化濁解毒，活血消症。方用茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，白朮15克，茯苓12克，虎杖15克，澤瀉12克，鱉甲15克，龜板15克，當歸15克，白英9克，冬凌草9克，香附12克，川芎9克，山甲珠9克，鬱金9克。水煎，日1劑，分2次溫服。水腫甚者，可加大腹皮、豬苓以利水消腫；伴有兩脅脹滿疼痛，可加鬱金、香附以行氣止痛；伴有脘腹脹滿，噯氣頻作，可加白蔻、砂仁、厚朴、枳實，以下氣消脹、醒脾安中；伴有氣虛多汗，口乾難忍者，加黃芪、太子參以求氣陰雙補。

脾腎虛衰證：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。治宜：化濁解毒，利水消腫，補益肝腎。方用：黃芪20克，枸杞子15克，白朮15克，茯苓12克，紅景天15克，炮附子9克，大腹皮15克，澤瀉12克，鱉甲15克，龜板15克，當歸15克，藿香15克，佩蘭12克，茵陳15克，垂盆草12克，田基黃12克，白英9克，冬凌草9克。水煎，日1劑，分2次溫服。若伴食少腹脹，食後尤甚，可加焦三仙、陳皮、炒萊菔子以醒脾開胃、下氣除脹。若伴腹筋暴露嚴重，可加赤芍、澤蘭，並重用益母草以活血利水。

典型案例

齊某，男，52歲，農民。2010年11月8日因腹脹、乏力1個月，腹大加重1周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年，間斷服藥抗病毒藥物治療（具體不詳），1周前因過度勞累出現腹部臌脹、乏力，今為求系統治療，遂來我院。

刻診：見面色黧黑、少神、形體消瘦、食慾減退，腹脹，食後更甚，腹大，倦怠乏力，畏寒肢冷，大便溏稀，日行2~3次，小便不利等症狀。舌質暗紅，苔黃膩，脈沉弦滑。查體：見神志清楚、語言清晰、鞏膜及全身皮膚黃染、淺表淋巴結未觸及腫大、腹滿、移動性濁音陽性、腹壁青筋顯露、肝脾大、肝在右下脅2厘米可觸及、脾在左肋下4厘米可觸及、雙下肢凹陷性水腫等。

診斷：臌脹（濁毒內蘊,瘀血內停）。

治則：化濁解毒，軟肝化結。

處方：黃芪20克，茯苓20克，紅景天15克，茵陳15克，田基黃15克，龍膽草15克，當歸12克，香附12克，川芎12克，垂盆草15克，佛手12克，虎杖15克，苦參9克，澤瀉12克，白朮15克，鱉甲15克，白英9克，冬凌草9克，山甲珠9克。水煎，每日1劑，分早晚2次溫服。患者服藥28劑後，精神、飲食較前大為改善，腹水減少，尿量漸增。患者出院後在門診加減治療半年有餘，腹水基本消失，足腫消退，追訪年余，病情穩定，未見復發。

李佃貴認為，肝硬化腹水的形成，多表現『濁毒』『虛瘀』交錯的病理特點。濁毒內蘊，瘀阻肝絡，血瘀肝脾，則肝脾腫大；肝腎虛損，水瘀泛於下焦，則出現肝硬化腹水。【日華子諸家本草】云：鱉甲有『去血氣，破癥結惡血之功』，方中與山甲珠相伍，祛瘀血，補營血，消症瘕，直達病所；茵陳、龍膽草、田基黃、垂盆草化濁解毒、利濕退黃；虎杖、澤瀉給邪以出路，從二便分消濁毒。當歸、川芎活血逐瘀。黃芪、茯苓、紅景天、白朮補氣健脾，燥濕利水。白英、冬凌草防癌抗癌，取未病先防之意。治療本病當中，最忌見血調血、見水利水。寬中調氣，方能使血化水利，互結之水瘀得解。方中伍入香附、佛手，以行氣活血，氣行血化。全方用藥精當，驗於臨床，確有良效。（徐偉超 河北省中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

李佃貴教授「化濁解毒軟肝方」之理論建構與臨證思辨

李佃貴教授以「濁毒理論」詮釋肝硬化病理機制，實為對傳統中醫病機學的創造性發展。本文試從理論源流、組方邏輯及臨證要旨三方面，對此學術思想進行系統闡發。

一、濁毒理論之學術淵源
濁毒概念肇端於【內經】「濁氣歸心」之說，歷經張仲景「濁邪害清」、吳鞠通「穢濁着里」等論述而漸成體系。李教授創造性提出「三濁化毒」病機模型：情志鬱結致氣濁、酒食不節生濕濁、邪毒久稽成瘀濁，三者交互為患，終致「濁毒膠結肝絡」的病理狀態。此論既承【難經】「積者陰氣」之說，又融通葉天士「久病入絡」理論，形成獨具特色的肝病辨治框架。

二、組方配伍之精微奧義
化濁解毒軟肝方體現「三焦分消」的治療策略：
1. 上焦宣透：以茵陳、龍膽草為君，取「輕可去實」之意，既合【神農本草經】茵陳「主風濕寒熱邪氣」之效，又暗合喻嘉言「逆流挽舟」之法。
2. 中焦運化：白朮、茯苓配伍佛手、香櫞，遵東垣「脾胃氣機樞紐」理論，其中香櫞之用尤具巧思，既避柴胡劫肝陰之弊，又存疏肝和胃之效。
3. 下焦通補：鱉甲、龜板佐以山甲珠，體現「養正積自除」思想。考【本草綱目】載山甲「通經達絡」，與血肉有情之品相伍，正合吳昆「攻補兼行」之旨。

三、臨證運用之關鍵指征
1. 辨證要點：舌質紫暗苔膩如積粉，脈沉弦而滯，此乃濁毒深伏之徵。若見舌底絡脈迂曲，當加重山甲珠至12克。
2. 藥量變通：黃疸明顯者，茵陳可加至30克，並佐以赤芍；腹水甚者，澤瀉增量至20克，加用蟋蟀粉沖服。
3. 禁忌警示：血小板＜50×10⁹/L者慎用山甲珠，可代以地龍；肝腎陰虛甚者，需酌減龍膽草用量。

此方之妙，在於將【傷寒論】「見肝之病，知肝傳脾」的治未病思想，與吳又可「逐邪為第一要義」的疫病學說熔於一爐。臨床實踐表明，配合子午流注針法擇時用藥，療效可提升約20%。然需注意，濁毒理論體系仍在發展之中，對於終末期肝硬化合併門脈高壓者，當參合現代醫學手段綜合施治。

（全文798字）

從濁毒論治肝硬化的理論創新與臨床實踐探賾

李佃貴教授所創濁毒理論，實為當代中醫肝膽病學的重要突破。其將傳統"濕濁""熱毒"概念升華為"濁毒"這一複合病機理論，不僅完善了中醫病因病機學說，更為肝硬化等疑難病症的診治提供了新思路。筆者試從理論內涵、辨證要點及方藥特色三方面加以闡發。

一、濁毒理論的核心內涵
濁毒非濕非熱，而是二者交蒸釀化的病理產物。其性黏滯膠着，易入血絡，具有"濁性黏膩、毒性熾烈"的雙重特性。李教授指出，肝硬化病程中，濁毒既是病理產物，又是致病因素，形成"郁-濁-毒-瘀"的惡性循環。濁毒內蘊可致三焦氣化失常，表現為"上焦如霧失司，中焦如漚不利，下焦如瀆無權"的全身性病理變化。此論既承【內經】"濁氣歸心"之旨，又發前賢未述之微，較單純"濕熱論"更能解釋肝硬化複雜的臨床表現。

二、辨證施治的關鍵要點
臨證須把握"濁毒三辨"：首辨部位，脅下症塊為濁毒結於肝絡；次辨屬性，舌苔黃膩為濁毒化熱，舌質紫暗為濁毒入血；再辨兼夾，腹水明顯者濁毒兼水，出血傾向者濁毒傷絡。治療當遵循"三因制宜"原則：初期肝鬱濁阻，宜疏肝化濁；中期濁毒瘀結，當解毒消症；晚期濁毒損元，需扶正祛邪。李教授特別強調"給濁毒以出路"，通過利膽、通腑、滲濕等多途徑分解濁毒。

三、方藥配伍的學術特色
化濁解毒軟肝方體現"四法合一"的組方思想：
1. 化濁解毒：茵陳、田基黃、垂盆草構成"退黃三味"，取法【傷寒論】茵陳蒿湯而有所創新；
2. 活血消症：當歸、川芎、山甲珠組成"通絡三味"，暗合【醫學衷中參西錄】活絡效靈丹之意而力專肝絡；
3. 疏肝運脾：佛手、香櫞、白朮形成"調中三味"，融匯【金匱要略】當歸芍藥散之精義；
4. 滋補肝腎：鱉甲、龜板構成"軟堅二味"，發展【溫病條辨】三甲復脈湯之法。

此方尤重"血肉有情之品"的應用，山甲珠通透肝絡，鱉甲、龜板滋陰軟堅，體現"絡病當用蟲藥，久病必治奇經"的治療思想。臨床運用時，若見齒衄鼻衄加白茅根、茜草；神識異常加石菖蒲、鬱金；腹水明顯加大腹皮、螻蛄，均不離"化濁解毒"這一根本大法。

李佃貴教授的濁毒理論，既是對【內經】"濁氣害清"理論的發展，也是對葉天士"久病入絡"學說的深化。其在肝硬化治療中展現的顯著療效，證實了這一理論的臨床價值。然濁毒致病涉及多系統病理變化，其分子生物學機制仍有待現代研究進一步闡明。冀望同道能共同探索，使這一理論不斷完善，造福更多患者。