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下焦濕熱證候，或由中焦濕熱不解漸傳下焦而來；或因濕熱邪氣由下焦襲入而致。其病變部位在膀胱或小腸、大腸。其證候類型雖有濕重於熱與熱重於濕之別，但因其皆屬水液代謝失常，飲食物傳導失司的病變，故均以小便或大便排出障礙，舌苔膩、脈濡爲主要臨床特徵。由於濕熱瀰漫，頭身重痛、脘痞腹脹、納呆嘔惡等上、中焦症狀亦可同時出現。
下焦濕熱證候的治療，應以淡滲利濕爲法。選用淡滲利濕藥物，因勢利導，導濕熱從小便而出，若膀胱熱重者，亦可用苦寒清利之品。大腸濕重於熱者，可於淡滲之中加辛溫宣化藥物，以化濕通腑。大腸熱重於濕者，則應以清化濕熱，導滯通下爲法。
茲將臨床常見的下焦濕熱證候的辨治，分述如下。
濕重於熱
濕阻膀胱
臨床表現：身熱不揚，頭暈而脹，身重且痛，神志昏迷，口乾不欲飲，嘔惡不食，小便不通，舌苔白膩，脈濡。
病機分析：本證乃下焦濕重於熱，阻滯膀胱，水道不通，濕熱邪氣由下焦瀰漫中、上焦之候。其主症是小便不通。濕熱阻滯膀胱，下竅閉塞，氣化不行，水道不通，故小便點滴皆無。因其病機乃濕阻下竅，故小便不通而尿道並無灼熱疼痛之感，與下焦熱重於濕之小便頻、急、溺時熱痛者不同。因小便不通，邪無出路，故濕熱上泛而瀰漫於中、上焦。身熱不揚，是濕重於熱、熱蘊濕中之象。濕熱上犯清竅，則頭暈、脹而沉重如裹。濕熱瀰漫於肌腠，則周身重痛。濕熱蒙蔽心包，心神內閉，則神志昏迷，時昏時醒。濕阻氣機，氣化不利，津不上承，故口乾而不欲飲。脾胃升降失司，故納呆不食，噁心嘔吐。舌苔白膩、脈濡均爲濕濁內蘊之象。
治法：淡滲利濕，芳香開竅。
方藥：茯苓皮湯送服蘇合香丸。
茯苓皮湯（引【溫病條辨】）：茯苓皮15克，生薏仁15克，豬苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹葉6克。
方解：本證之關鍵在於濕阻膀胱，水道不通而無尿，故用茯苓皮湯淡滲利濕，以通利小便，使水道通，則邪有出路。因濕熱上蒙心包，故用蘇合香丸芳香開竅，以醒神志。
茯苓皮湯中以茯苓皮爲君藥，生薏仁、大腹皮爲臣藥，其他藥爲佐、使。茯苓皮配豬苓，淡滲利濕，通利小便。生薏苡仁配通草、淡竹葉，利濕清熱，導濕熱從小便而出，生薏仁又有健脾之功；淡竹葉兼具宣透之長；通草通利三焦。大腹皮行氣燥濕，宣暢氣機，使氣行則濕易去。諸藥配伍，共奏利濕清熱，宣暢氣機之功，使陽氣宣暢，則水道通調，小便自下。
濕熱上蒙心包，非淡滲利濕所能解。故又用蘇合香丸，以其辛溫芳香而行氣化濕，開竅醒神。臨床中若無蘇合香丸，可於茯苓皮湯中加石菖蒲12克，鬱金10克，藿香12克，佩蘭12克代之。
在本證發展過程中，由於患者素體陽盛，或治療時大量使用溫燥藥物，其證候可從陽化熱，逐漸轉化爲濕熱並重，其診斷依據是：舌苔由白膩轉黃膩，脈由濡轉爲濡數。其治療，仍用茯苓皮湯淡滲利濕，通水道而利小便。將蘇合香丸改爲至寶丹，以其芳香清涼而開竅醒神。
關於本證的病因、病機、臨床表現及治法，吳鞠通在【溫病條辨·中焦篇第五十六條】中云：『吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲。先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。』從『吸受穢濕』與『舌白』可以看出，本證是濕重於熱無疑。吳氏將本證列入中焦病變的理由，即他在本條分注中所云：『此證表里、經絡、臟腑、三焦俱爲濕熱所困』，他將濕熱瀰漫三焦的病變中心定位於脾胃，因而將本證歸於中焦。究其實，本證之關鍵在『小便不通』，致邪無出路而瀰漫三焦，其治用茯苓皮湯，以淡滲利濕爲法，均可確證其病變中心部位不在中焦而在下焦膀胱。
對本證的治療，吳氏提出：『先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。』他這樣治療的理由是：『此證表里、經絡、臟腑、三焦俱爲濕熱所困，最畏內閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明；但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯。』吳氏此論，錯誤有二。一是先開竅，後利濕，本末倒置；二是開竅用大寒豁痰之劑安宮牛黃丸，易致濕邪冰伏。其病機是濕阻膀胱，邪無出路，而致濕熱上蒙心包。下竅不通則邪無出路，邪不解則竅不能開，故先開竅而後利濕之論實屬本末倒置，應當是利濕與開竅並施，方能收到邪去竅開的效果。其蒙蔽心包者乃濕濁，並非熱痰，這從其所述『吸受穢濕』『舌白』之句可知。濕邪最忌寒涼，若竟率投安宮牛黃丸清熱豁痰之劑，則必遏傷陽氣而冰伏濕邪，反使竅閉更甚，是『最畏內閉外脫』而反促其內閉外脫之舉。應當治以溫開之劑，用蘇合香丸。即使見舌苔黃膩，脈濡數之濕熱並重徵象，亦只可用至寶丹之清涼芳香，以開其竅，安宮牛黃丸仍不可用。吳鞠通作爲一位著名的溫病學家，對溫病學的發展做出了重大貢獻，功不可沒。但智者千慮亦難免一失，故本文將此證的辨治問題提出來，以與讀者切磋。
濕滯大腸
臨床表現：身熱不揚，頭暈而脹，神志昏蒙，脘痞，嘔惡，少腹硬滿，大便不通，舌苔垢膩，脈濡。
病機分析：本證乃下焦濕重於熱，阻滯大腸，腑氣不通而致濕熱瀰漫於中、上焦之候。濕熱裹結，熱蘊濕中，故身熱不揚。濕熱上犯清竅，故頭暈、脹而沉重如裹。濕熱上蒙心包，心神被抑，故神識昏蒙，如呆如痴。濕濁中阻，脾胃升降失司，故脘痞，嘔惡。濕邪阻滯大腸，氣機閉塞，腑氣不通，故大便不通，少腹脹滿而按之硬。舌苔垢膩，脈濡均爲濕濁內盛之徵。
治法：化濕行氣，導滯通腑。
方藥：宣清導濁湯（引【溫病條辨】）。
豬苓15克，茯苓15克，寒水石18克，晚蠶沙12克，皂莢子（去皮）9克。
方解：本證乃濕阻氣機，腑氣不通而致大便不下，並非燥屎內結，故忌用苦寒攻下之品，防其損傷脾陽，反致洞泄之變。方中以晚蠶沙、皂莢子爲君藥，豬苓、茯苓爲臣藥，寒水石爲佐藥。晚蠶沙甘辛溫，入大腸經，化濕導濁而宣清氣。皂莢子辛溫走竄，有燥濕開郁，宣暢氣機之功，宣清氣而使濁氣降。二藥相配，使濕濁由大腸而化。皂莢子通利關竅，又兼開竅醒神之功。茯苓健脾利濕。豬苓淡滲利濕。二藥相配，利濕濁由小便而出，使大腸之濕分消而解。寒水石清中、下焦之熱。諸藥配伍，分利濕熱，導濕濁下行而使清氣得宣，氣機暢達則濕濁降，腑氣通而大便自下，故以宣清導濁名方。若神昏較重者，可用湯劑送服蘇合香丸，溫開以醒神志。
熱重於濕
膀胱濕熱
臨床表現：身熱，口渴，尿頻而急，溺時熱痛，淋漓不暢，渾濁黃赤，甚則尿中帶血，舌質紅苔黃膩而干，脈數。
病機分析：本證乃下焦熱重於濕、阻滯膀胱、水道不利之候。正邪相爭，故身熱。熱盛津傷，則口渴。熱性急趨，下迫膀胱，故尿頻而急，溺時尿道熱痛。濕熱相煎，黏滯於膀胱，下竅阻塞，水道不利，故溺時淋漓不暢。濕熱煎熬而津液耗傷，故尿液渾濁黃赤。熱邪灼傷血絡，血溢於尿中，則尿中帶血。舌苔黃膩而干，脈數，均爲熱重之象。
治法：清利濕熱，通淋利尿。
方藥：八正散（引【太平惠民和劑局方】）。
車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子仁、甘草(炙)、木通、大黃(面裹，煨，去面，切，焙)各500克。
上爲散，每服6克，水一盞，入燈心煎至7分，去滓溫服，食後，臨臥。小兒量力，少少與之。現代多作湯劑，藥物劑量以常用量爲度。
方解：方中以車前子、木通爲君藥。車前子臣以瞿麥、萹蓄、滑石，寒涼清利，祛濕熱而通淋利尿。木通臣以梔子，苦寒泄熱，通利三焦，導熱從小便而出。佐以大黃苦寒下達，泄熱降火，推陳致新，且涼血以止血。炙甘草調和諸藥，防其苦寒傷正。使以燈心，導三焦之熱下行。諸藥配伍，清利濕熱，通利三焦而導熱下行，使濕熱之邪由小便分利而出。
胃腸濕熱夾滯
臨床表現：身熱，嘔惡，脘痞，腹脹，大便溏臭不爽，色如黃醬，內夾不消化食物，舌質紅苔黃膩，脈濡數。
病機分析：濕熱內蘊，正邪相爭，故身熱。濕熱阻滯氣機，脾胃升降失司，故噁心嘔吐，脘痞腹脹。濕熱困阻脾胃，胃氣呆鈍，消磨功能障礙，脾之運化失司，則消磨與運化不利而食滯內停。濕熱夾食滯黏滯於大腸，故大便溏臭而排出不爽，其色如黃醬，內夾不消化食物。舌苔膩，脈濡主濕濁內蘊；舌質紅苔黃，脈數，則主熱盛，是熱重於濕之象。
治法：清化濕熱，導滯通下。
方藥：枳實導滯湯（引【通俗傷寒論】）：小枳實6克，生大黃4.5克（酒洗），淨楂肉9克，尖檳榔4.5克，薄川朴4.5克，小川連1.8克，六和曲9克，青連翹4.5克，老紫草9克，細木通2.4克，生甘草1.5克。
方解：本證既非燥熱內結之腑實證，又非濕邪阻滯大腸。故其治療既不能單純苦寒攻下，又非宣清導濁可解，而應清化濕熱與導滯通下並施。方中以枳實、厚朴、大黃、黃連爲君藥，檳榔、山楂、神曲爲臣藥，其他藥爲佐、使。枳實、厚朴、大黃相配，即小承氣湯，再臣以檳榔，共奏辛開苦降、泄熱通下、行氣導滯之功。山楂、神曲爲消導之品，可消導胃腸之食滯。黃連清熱燥濕，連翹輕宣透泄，二藥與紫草相配，清泄腸腑熱邪。木通清利三焦，導熱從小便而出。生甘草調和諸藥，兼以泄熱。綜觀其方，清熱、祛濕、通下、行氣、消導五類藥並用，共奏清化濕熱、導滯通下之功。因本證乃濕熱夾食滯黏滯於胃腸，與燥屎內結不同，非一攻可下，故其方可連續服用，直至大便不溏、濕熱盡除爲止。但其劑量宜輕，以防苦寒過重而傷脾陽。可以說，本方的特點是小劑量、連續服的緩下之劑。正如葉天士所云：『濕熱內搏，下之宜輕。傷寒大便溏爲邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏爲邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也。』
濕熱痢疾
臨床表現：身熱，口渴，下痢，腹痛，便下膿血，里急後重，肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。
病機分析：濕熱阻滯大腸，正邪相爭，故身熱。熱重傷津，故口渴。熱迫大腸，則下痢頻繁。濕阻氣機，腑氣不通，則腹中作痛。濕熱鬱蒸，血肉壅滯腐敗，化而爲膿，故便下膿血。里急及肛門灼熱，是熱邪逼迫所致；後重乃濕滯大腸，黏著難下之徵。舌苔膩，脈弦主濕阻氣滯；舌質紅苔黃，脈滑數則主熱邪爲重。
治法：清熱燥濕，涼血止痢。
方藥：加味白頭翁湯（引【溫病條辨】）：白頭翁9克，秦皮6克，黃連6克，黃柏6克，白芍6克，黃芩9克。
方解：方中以白頭翁、白芍爲君藥。白頭翁苦寒，清熱解毒，涼血止痢。白芍養血柔肝，緩攣急而止腹痛。黃芩、黃連、黃柏合用，苦寒清熱燥濕，祛上、中、下三焦之邪，三者共爲臣藥。佐以秦皮，更增清熱燥濕止痢之效。諸藥配伍，共奏清熱燥濕、涼血止痢之功。
綜上所述，濕熱病是濕熱邪氣侵襲人體，導致氣機阻滯、脾胃運化功能障礙、水液代謝失常的病變。因其邪氣所在部位不同，病機與治法亦異。現將上、中、下三焦濕熱病的病機與治法列簡表概覽如下（註：由於表格內容無法正常顯示，請查看PDF格式。 ）。（劉景源 王慶俠）（完）
（註：文中所載方藥請在醫師指導下使用。）
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