三拗加味汤合桂枝茯苓丸治疗咳嗽验案

张某，女，15岁。于2017年6月24日因咳嗽前来就诊。患者诉咳嗽十余日，经中西医治疗后，未见明显缓解。现呛咳，呈阵发性，夜间尤甚，咳引胸胁，咳黄绿色黏痰，咽痛，纳少，头晕，舌淡红，苔薄白，尖红，脉弦滑数。

诊断 咳嗽（风邪引动体内宿瘀）。

治则 祛风化痰，利咽止咳。

方药 三拗加味汤合桂枝茯苓丸加减：桂枝15克，茯苓15克，牡丹皮15克，白芍15克，桃仁15克，麻黄10克，炒杏仁15克，蝉蜕10克（后下），僵蚕10克，前胡10克，木蝴蝶15克，射干6克，薄荷10克，地龙10克。3剂。水煎服。

二诊 药后咳嗽缓，咳引胸胁减，痰渐少，仍头晕，纳少，情绪急，二便调，舌淡红、尖瘀点、苔薄白，脉弦滑。上方加葛根30克，当归15克，柴胡10克，炒白术15克。如前法继服4剂，头晕缓，纳增，咳嗽愈。

咳嗽之名首见于〖内经〗，本案之咳嗽呈阵发性的呛咳，夜间较重，实乃风邪犯肺，引动体内宿久之瘀血所致。其用方『三拗加味汤』为著名中医内科学家、中医血液病学家戴锡孟教授之临床经验，由麻黄、杏仁、甘草、蝉蜕、僵蚕、射干、马勃、薄荷、桔梗、前胡、木蝴蝶组成，其中，麻黄、杏仁、甘草为『三拗汤』，原名『还魂汤』，出自〖金匮要略〗，源于张仲景，具有宣肺止咳的功效，主治外感风邪、鼻塞声重、咳嗽痰多、头痛目眩等外感风寒咳嗽证。在〖太平惠民和剂局方〗中首次出现以三拗汤为名的成方，采用连节麻黄、连皮杏仁、连梢甘草，与常规炮制加工方法相拗，故名『三拗汤』。戴思恭〖证治要诀〗及尤在泾〖金匮翼〗中俱谓：『经年累月，久咳不愈，余无他证者，得三拗汤恒愈』。配伍蝉蜕、僵蚕息风止痉；射干、马勃祛痰止咳；薄荷、前胡疏风清热；木蝴蝶清肺利咽，配伍地龙增强开其痰路之功效。历代医家以三拗汤为基本方加减，治疗各种呼吸系统疾病，取得了显著的疗效，使之成为治疗外感咳嗽的经典方剂。

对于咳嗽病因的认识，〖素问〗中指出：『五脏六腑皆令人咳，非独肺也』。肺朝百脉，肺主气，气主帅血；肺气失调，血行不利，血脉滞涩，可演变为瘀血，瘀血亦可影响肺主气的生理功能。桂枝茯苓丸为〖伤寒杂病论〗中辨治瘀血证的代表方，胡希恕治疗哮喘善用桂枝茯苓丸活血化瘀，有较好疗效。受此启发，笔者尝试将此方运用于伴有宿瘀之咳嗽，以夜间发作明显为特征者，疗效甚验。方中丹皮、桃仁活血化瘀，白芍养血和血，桂枝既可温通血脉以助桃仁活血化瘀之力，又可伍白芍调气和血，佐以茯苓健脾渗湿，寓有培土生金之意。世人但知桂枝茯苓丸为妇科方，却不晓其亦是内科良方，用于肺病亦颇佳。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《三拗加味汤合桂枝茯苓丸治疗风邪挟瘀咳嗽之析义》

本案以阵发性呛咳、夜甚伴胸胁牵痛为主症，咳痰黄绿黏稠，脉见弦滑数，实属风邪犯肺、痰瘀互结之候。其辨证要点有三：一则风邪上受，肺失宣肃，故见呛咳阵作；二则痰色黄绿黏滞，提示郁久化热；三则舌现尖红瘀点，脉弦滑并见，显系瘀血内阻之象。此证非单纯外感可概，乃风邪引动宿瘀之复杂病机。

三拗汤为仲景治咳祖方，麻黄宣肺开闭，杏仁降气化痰，甘草调和诸药，三味相伍，开阖相济。戴锡孟教授加味诸药尤具巧思：蝉蜕、僵蚕取"升降散"之意，息风解痉；射干、木蝴蝶清利咽喉，薄荷辛凉透邪，前胡降气化痰，合而构成疏风清热、化痰利咽之良方。更妙在配伍桂枝茯苓丸，取桂枝温通血脉，桃仁、丹皮活血化瘀，茯苓健脾渗湿，白芍养血和营，五药相合，通阳化瘀而不伤正。此二方合用，外疏风邪，内化瘀滞，标本兼顾，深合"治咳当调气血"之旨。

二诊见咳减而头晕纳呆，加葛根升清阳，柴胡疏肝郁，当归养血活血，白术健脾助运，乃循"见肝之病，知肝传脾"之训。尤其葛根用量达30克，既解项背拘急，又助清阳上升，与当归相配，暗合"治风先治血"之理。全方始终把握"风-痰-瘀"病机链条，故能三剂知，七剂已。

此案启示有三：其一，久咳当察瘀血，仲景早有"血不利则为水"之训，痰瘀每多互结；其二，治咳需调气机，三拗汤之宣降相因，正合肺之生理特性；其三，组方贵在协同，外感内伤之方合用，非圆机活法者不能为。胡希恕先生用桂枝茯苓丸治哮喘，与本案异病同治，皆本于"瘀血致咳"这一病机认识。学者当于此等验案中，细参气血调畅之要义。