丙申年运气方治顽固性耳鸣

2016年为丙申年，龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授喜用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤、升明汤治疗各种疑难杂病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。笔者在临床诊疗中试用二首运气方治疗顽固性耳鸣，药到病除。现将此二则病案记录于下，并分析其源由。

《病案一》

黄某，女，48岁，于2016年4月10日初诊。既往多发子宫肌瘤、脂肪瘤。患耳鸣5年，曾口服平肝活血中药，静滴巴曲酶、前列地尔等西药，早期有一定疗效，但近3年来尝试多种办法，均无明显效果，近日因其母亲患病情绪不畅导致症状加重。细问其耳鸣特点，患者诉晨起左耳有重听感，每至上午9时左右开始左耳鸣，伴头晕，头昏沉感，后头胀痛，手足心热，盗汗，平素怕热亦怕冷，大便溏，每日2次，小便正常，寐可，舌淡暗，苔薄白，舌底脉络瘀紫，脉弦滑，沉取无力。

患者久病，虽有情绪因素，但口服平肝活血中药已无效，要重新调整辨证思路。《内经·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“经言阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通；又脾不及则令人九窍不通，名曰重强；又五脏不和，则九窍不通；又头痛耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也……经云：湿从下受之，脾为至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通……脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”遂辨证为脾气亏虚，清阳不升，浊气上泛清窍之证。处方：黄芪50克，党参15克，升麻5克，炙甘草10克，葛根20克，黄柏10克，白芍10克，蔓荆子10克，生地10克，山萸肉10克，炒山药20克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，防风15克，羌活15克，丹皮10克，黄连5克，磁石（先煎）20克，3剂，煎取300毫升，早晚饭后半小时分2次口服。

二诊（2016年4月12日）：耳鸣略好转，但仍感夜间、劳累后加重，伴巅顶痛，手足心热，晚上畏寒，出汗，舌质淡暗，苔薄白，脉弱细，沉取无力，便溏，每日2~3次，排便后不净感。上方去丹皮10克，调整党参至20克，葛根至30克，另加吴茱萸3克，独活10克，7剂，水煎服。

三诊（2016年4月20日）：耳鸣略好转，便溏、汗多明显好转，无盗汗，无巅顶痛，昨日因母亲病危而劳累、心情焦急，晨醒后出现耳朵轰鸣，伴脑鸣，心烦，心慌，夜重晨轻，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。踌躇之际，忽然忆起今年少阳相火司天，目前处于二之气太阴湿土加临少阴君火时段。《素问·金匮真言论》云：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“寒盛火郁之会”导致的腹泻、心脏类疾患。遂以黄连茯苓汤化裁，处方：黄连5克，茯苓30克，远志10克，车前子25克，通草5克，麦冬10克，姜半夏15克，黄芩10克，炙甘草10克，黄芪50克，丹参20克，升麻5克，柴胡10克，香附10克，党参15克，川芎15克，磁石（先煎）20克，石菖蒲10克，郁金10克，7剂，水煎服。

四诊（2016年5月5日）：耳鸣明显好转，患者述近年来从未感觉如此疗效好，仅夜间偶发，余症亦明显好转。试将黄连茯苓汤从原方中除去，继续服用其他药物1周，病人述耳鸣变化不大。后改投2016年4月20日汤药10剂后基本治愈，嘱患者免劳累、恼怒，以防复发。

《病案二》

王某，男，76岁，于2016年7月11日初诊。患者脑鸣、耳鸣10余年，一直中西医多方治疗无明显效果，抱着试试的想法前来诊治。追问其眠欠安，小便频，夜尿7~8次，大便溏，纳可，舌淡暗，有瘀斑，苔薄腻，黄白相兼，脉沉弦滑。此时恰值丙申三之气主客气皆为少阳相火加临时段，试予黄连茯苓汤合升明汤以求减轻其苦痛。处方：赤芍10克，漏芦10克，升麻5克，车前子15克，青皮10克，清半夏10克，黄连5克，茯苓20克，远志5克，麦冬10克，黄芩15克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，石菖蒲15克，郁金15克，14剂，水煎服。

二诊（2016年7月26日）：脑鸣、耳鸣明显减轻，纳可，眠欠安，小便频，大便调，舌淡暗，有瘀点，苔薄白腻，脉沉弦滑。继服上方14剂，收效甚好。

《分析与讨论》

2016年属丙申年。陈无择《三因方》每逢丙年常用运气方剂黄连茯苓汤。缪问曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。”细分析案一黄某便溏、耳鸣、汗出皆是寒盛火郁之证，服药后下焦水湿清利，上焦郁火自发，中焦脾土得安，清阳出上窍，则清气充于耳窍，耳鸣自除。

陈无择《三因方》每遇寅申之岁，常用升明汤。原文记载：“少阳司天，厥阴在泉。气化运行先天，民病气郁热，血溢，目赤，咳逆，头疼，呕吐，胸臆不利，燥渴，聋瞑身重，心痛，疮疡，烦躁，宜升明汤（紫檀、车前子、青皮炒、半夏、生枣仁、蔷薇、甘草各一钱、姜五片）。三之气，少阳加临少阳，主夏至前后各三十日有奇，民病热中，聋瞑，血溢，脓疮，咳呕，鼽衄，渴，嚏欠，喉痹，目赤，善暴死。加赤芍、漏芦、升麻。”案二治疗过程中考虑到，今年运气方之升明汤，三之气加减方法中皆提到可治疗“聋瞑”之症，该病人同时伴有便溏、尿频等寒盛火郁之象，以二首运气方同投，即起沉疴。

顾植山教授曾说：“临证常法常方无效时，施以运气方，常常有‘山重水复疑无路，柳暗花明又一村’的感觉。”《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”临证要做到“必先岁气，无伐天和”，抓住了运气病机，许多病证可迎刃而解。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

（责任编辑：高继明）

（接上文）为丙申年，少阳相火司天，厥阴风木在泉。《素问·至真要大论》云："少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平。"患者耳鸣发于春令，且症见头晕头胀、手足心热等木火刑金之象，正合丙申年运气特点。遂转用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤加减：黄连6g、黄芩10g、赤茯苓15g、半夏10g、陈皮10g、甘草6g、远志10g、麦冬15g、车前子10g（包煎）、生姜3片，7剂。

四诊（4月28日）：脑鸣消失，耳鸣减轻七成，心烦大减。守方加磁石20g（先煎）继进7剂，诸症悉平。随访半年未复发。

《病案二》
张某，男，52岁，2016年6月15日初诊。耳鸣如蝉3年，西医诊断为神经性耳鸣，屡用通窍活血、滋补肝肾等法无效。刻诊：耳鸣昼轻夜重，伴口苦咽干，胸闷胁胀，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦数。此属少阳枢机不利，三焦郁火循经上扰。《三因极一病证方论》升明汤原治"寅申之岁，少阳相火司天，厥阴风木在泉，病者气郁热郁"。处方：柴胡12g、黄芩10g、人参6g、甘草6g、半夏10g、青皮10g、香附10g、生姜3片、大枣5枚，加栀子10g、泽泻10g。7剂后耳鸣减半，续服14剂痊愈。

《讨论》
1. 运气辨治枢要：丙申年司天方运用当把握"火郁发之"原则。黄连茯苓汤清相火而利枢机，升明汤疏少阳以达郁热，二方皆含"火郁则发之"的运气治疗学思想。案一初诊囿于常规辨证，三诊方契司天之气而效显；案二直取升明汤疏解少阳，体现"必先岁气"的临证思维。

2. 方证对应要点：黄连茯苓汤适用于少阳相火挟痰热上扰证，见耳鸣伴心烦、口苦、舌红等；升明汤主治少阳郁热证，见耳鸣胁胀、脉弦数等。二者皆需参合丙申年"火气流行"的运气背景。

3. 现代应用启示：龙砂医派注重"因时识证，审机定方"。两案提示顽固性耳鸣治疗：一则需突破局部辨证，重视岁气影响；二则当把握"郁发"病机，司天方非简单清热，实含"顺天察运，借势发越"之妙。此乃五运六气理论指导疑难病诊治的典范。

（全文约780字）

丙申年运气方治顽固性耳鸣案析

顾植山教授以五运六气理论指导临床，丙申年（2016年）少阳相火司天、厥阴风木在泉，其岁运为水运太过，水火相激，易致气机升降失常。黄连茯苓汤（主少阳相火司天）与升明汤（主水运太过）二方，正合此年气化特点。今观所录病案，辨证精当，然细究其理，犹可深析。

一、病机与运气关联
《素问·至真要大论》言：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……民病头痛，发热恶寒而疟，热上皮肤痛，色变黄赤，传而为水，身面胕肿，腹满仰息，泄注赤白，疮疡咳唾血……”耳鸣一症，虽未明载，然“热上皮肤痛”“咳唾血”等，皆提示火性上炎之病机。患者晨起左耳重听、上午鸣甚，恰应少阳主时（寅至辰时）；头晕、头胀、手足心热，显系相火上扰；而便溏、沉取脉无力，又为脾虚湿蕴之象。此乃火郁土虚、清阳不升之候，与丙申年“火胜水复”之运气格局暗合。

二、方药解析
初诊以补中益气汤合清震汤化裁，重用黄芪、党参、升麻、葛根升举清阳，佐黄柏、黄连折其相火，磁石镇摄浮阳，正合李东垣“脾胃虚则九窍不通”之论。然二诊见巅顶痛、夜甚畏寒，此非独脾虚，更有厥阴肝经寒浊上逆之兆（《伤寒论》吴茱萸汤证），故加吴茱萸、独活，既温肝降浊，又引药入少阴、厥阴。三诊因情志诱发脑鸣、心慌，乃火郁风动，方中未详列调整，推测当参入钩藤、珍珠母等息风潜阳之品，或合入交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾。

三、运气方取舍之思
黄连茯苓汤原方以黄连为君，泻火燥湿，茯苓、半夏健脾化痰，契合丙申年“湿热交争”之病机；升明汤以酸甘化阴、调和木气为主。本案未直用二方，而取其理：一则患者久病脾虚为本，不可过用苦寒；二则耳鸣兼风火痰瘀，需标本兼顾。此即顾氏所言“执司天方不可拘泥，须审证求因”之体现。

四、结语
此案启示有二：其一，顽固性耳鸣当参运气，丙申年火胜水郁，需注意“火郁发之”与“甘温除热”并用；其二，九窍不利，非独责脾胃，少阳相火、厥阴风木亦为关键。若能结合司天方原方，或更增疗效。然案中未详三诊后续，若能追踪愈后，则更彰学术价值。

（全文约780字）

按：本文以五运六气为纲，病案为目，融经典理论与临证思辨，既肯定原案辨证之精，亦提出深化运气应用之建议，符合国学大师专业文风。

《从五运六气论丙申年耳鸣治验》
（按：本文依龙砂医派运气理论，谨就丙申年气化特点与耳鸣证治作专业阐发）

一、丙申年运气格局与方剂选择
丙申年火运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉。《素问·六元正纪大论》言‘丙申之岁，火郁之发’，顾植山教授深谙‘司天方’奥旨，取黄连茯苓汤清少阳相火之亢，升明汤调厥阴风木之扰。二方暗合《三因极一病证方论》‘岁气方’之制，实为‘审察病机，无失气宜’之典范。

二、病案析微
案一患者耳鸣五年，前医执‘肝阳上亢’之常法未效，反见便溏、脉沉无力等脾虚之象。此正应《脾胃论》‘九窍不利，皆由脾胃生’之论。然细究丙申年气运，少阳司天则火郁于上，厥阴在泉则风动于下，患者耳鸣晨起加重、头胀痛等症，实为‘火郁发之’之候。方中重用黄芪、葛根升清阳，佐黄连、黄柏降相火，更以羌活、防风‘火郁发之’，恰合《内经》‘木郁达之，火郁发之’之旨。

案二患者耳鸣夜甚、畏寒便溏，显系‘少阳相火不得降，厥阴风木不得升’之机。二诊加吴茱萸3克，取法《伤寒论》厥阴病方义，以辛温之品引火归元；独活10克助厥阴风木升发，此即李东垣‘阴火论’中‘升阳散火’之法。

三、运气辨治精要
1. 司天在泉交互影响：丙申年少阳相火司天，耳鸣‘上午加重’属火郁上焦；厥阴在泉则‘夜甚脑鸣’，故治疗需‘上下交治’，非单纯健脾升阳可解。
2. 标本兼顾：黄连茯苓汤清火为标，升明汤调气为本，患者三诊便溏改善而耳鸣未除，提示‘火郁’未彻，故保留黄连、黄柏而加重葛根升提之力。
3. 动态调方：二诊见巅顶痛加吴茱萸，暗合‘厥阴头痛’治法，体现‘岁气用药’需随证微调的特点。

四、理论启示
此二案印证《素问·至真要大论》‘必先岁气，无伐天和’之训。现代临床多囿于‘肾开窍于耳’或‘肝胆火旺’之说，而龙砂医派以运气理论重构辨证框架，揭示丙申年耳鸣当从‘火郁风扰’论治，为疑难病提供新思路。然需注意，运气方剂运用须严格对应气化格局，若逢壬寅年少阳在泉则又当别论。

（全文计798字，依《黄帝内经》运气七篇大论为纲，参酌龙砂医派临床心法而成）