巧用陽和除骨痹

    張懷亮是河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病四區主任，經典理論嫻熟，臨床經驗豐富，除內科雜病外，也擅長運用中醫藥治療婦科、皮膚及疼痛類疾病。筆者茲於此舉『痹症』驗案一則，以饗讀者。

王某，男，35歲，2015年07月15日初診。

主訴 右踝疼痛半年余。

病史 半年前右踝內側突起疼痛，尤其以右踝前側為重，按之尤甚，行走時疼痛加劇，受涼時明顯，某骨科醫院診斷為『滑膜炎，右距骨壞死』，予中西藥物口服及外用膏藥治療效不明顯，後住院治療仍無效，管床醫師推薦來診。

刻診 右踝疼痛，稍感乏力，納寐可，大便不成形，日3~4次，便前腹痛，小便可，眠可，舌淡紅，苔白，脈沉細滑。

辨證 腎精虧虛，寒濕阻絡，治擬補腎填精，散寒除濕，通絡止痛，方選陽和湯加減：熟地30克，鹿角膠15克（烊化），麻黃6克，炒白芥子12克，肉桂3克，川牛膝15克，炙甘草10克。7劑，水煎服。

2015年07月22日二診 患者自述服2劑後疼痛明顯減輕，服完前方疼痛十減七八。現症見久行則足踝疼痛，口乾，咽中少量黏液，大便不成形，日1~2次，便前腹痛，納眠可，身有力，舌紅苔黃，脈弦滑。守初診方加炒白芍15克，陳皮10克，防風10克，炒白朮10克。7劑，水煎服。

隨訪 出院前專程來告，現足踝輕微疼痛，基本不影響生活，大便成形，便前腹痛消失。

按 患者骨病半年之久，門診及住院多以活血化瘀類中藥，效果不着。張懷亮認為骨病日久，須從本論治。【素問·五臟生成篇】早已指出：『腎之合骨也』『骨痹不已，復感於邪，內舍於腎』。

初診見患者足踝腫痛，天氣變化及受涼易發，此屬寒；大便黏膩不成形，此因濕。故本病以腎虛精虧為本，寒濕下注為標，初診方以熟地、鹿角膠補腎填精；麻黃、肉桂散寒通絡；白芥子化痰除濕；川牛膝活血通絡，引藥下行；甘草調和諸藥。複診患者疼痛已大為好轉，仍便前腹痛，大便次多不成形，辨證屬水不涵木，肝氣過盛，克伐脾土，加白芍、陳皮、防風，痛瀉要方之意，以斂肝健脾，藥後諸症得安。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【從陽和湯治骨痹談腎主骨理論的臨床運用】

張懷亮教授此案以陽和湯加減治療距骨壞死，實為深得【內經】"腎主骨"理論精髓的典範。筆者試從經典理論與臨床實踐兩個維度解析本案辨證思路。

一、經典理論溯源
【素問·宣明五氣】明言"腎主骨"，【靈樞·本神】更指出"腎藏精，精生髓，髓生骨"。本案患者骨痹日久，張師不囿於常法之活血化瘀，而從腎論治，正合【素問·陰陽應象大論】"治病必求於本"之旨。陽和湯出自【外科證治全生集】，原治陰疽流注，張師活用其溫腎填精、散寒通滯之功，與【金匱要略】腎氣丸"益火之源"法度暗合。

二、辨證用藥精析
1. 標本兼顧：以熟地、鹿角膠峻補先天（【本草綱目】謂鹿角膠"補髓養血，益陽補腎"），佐麻黃、肉桂溫通少陰（【本草正義】稱肉桂"疏通血脈，宣導百藥"），白芥子化經絡痰濕（【藥品化義】贊其"皮裏膜外之痰無不消"），正合葉天士"絡以辛為泄"之訓。
2. 動態調方：二診見肝脾失調，巧配痛瀉要方（白芍柔肝，白朮健脾，防風疏肝，陳皮理氣），暗合【醫宗必讀】"乙癸同源"之論。其中川牛膝引藥下行之功，尤契朱丹溪"藥達病所"之說。

三、臨證啟示
1. 骨病日久當責腎：本案突破"滑膜炎"局部認識，從腎精虧虛立論，驗證了【類證治裁】"久痛入腎"之說。
2. 陽和湯活用之妙：去姜炭之守，增牛膝之動，使全方靜中有動，較原方更合骨痹病機。
3. 證變法亦變：二診轉從肝脾論治，體現"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的仲景心法。

結語：此案啟示後學，治骨痹當以【內經】理論為綱，既要把握"腎主骨"的根本，又須明辨寒熱虛實之標。陽和湯之妙用，正在於溫補而不滯邪，辛散而不傷正，確為治療虛寒性骨痹的經典方劑。然臨床運用仍需謹記"辨證論治"四字，方不致刻舟求劍。

【陽和湯辨治骨痹之精義發微】

張懷亮教授此案，誠得【內經】"腎主骨"之奧旨，更暗合張介賓"陽非有餘，真陰不足"之論。今試析其理法方藥，以闡發經典方劑治療骨痹的深層機理。

一、病機辨析三重境
患者右踝疼痛半年，呈現"受涼加重-按之痛甚-便溏脈沉"三聯徵候，此正合【素問·痹論】"寒氣勝者為痛痹"之旨。張師獨具慧眼，透過"滑膜炎""距骨壞死"之西醫病名，直指腎精虧虛、寒濕痹阻之本質。其辨證精妙處在於：一則察其疼痛特點，知寒邪深入骨骱；二則觀其大便溏泄，識脾腎陽氣式微；三則參合脈象沉細，斷其本虛標實之候。此三重辨證，恰如抽絲剝繭，層層遞進。

二、方藥配伍陰陽和
陽和湯本為【外科證治全生集】治陰疽名方，張師活用之治骨痹，其配伍暗含太極陰陽之道：熟地、鹿角膠屬陰，填精益髓以壯骨本；麻黃、肉桂屬陽，溫通經脈以散寒凝。尤妙在炒白芥子之用，既除經絡痰濕，又防滋補膩滯，正如【本草經疏】所言："白芥子辛溫發散，能搜剔內外痰結"。川牛膝引藥下行，更添活血通經之效，使全方成為動靜結合、補瀉兼施的有機整體。

三、治法轉換見匠心
二診時疼痛十減七八，卻現"便前腹痛-口乾苔黃"之象，此乃陽氣來復過程中出現的"陽化熱、陰未充"之變證。張師巧用痛瀉要方加減，取白芍柔肝緩急，白朮健脾燥濕，防風升清止瀉，陳皮理氣和中。此變法尤見功力：既防辛溫太過化熱傷陰，又兼顧土虛木乘之機，與初診方形成"補腎-調肝-健脾"的三才治療格局。

四、經典互參明醫理
本案深得【素問·陰陽應象大論】"精不足者，補之以味"之要義。熟地、鹿角膠皆血肉有情之品，較之尋常補腎藥更易入奇經八脈。現代研究證實，鹿角膠所含多種生長因子確實具有促進骨修復作用，此正合"形不足者，溫之以氣"（【素問·陰陽應象大論】）的古訓。而麻黃配伍熟地的"動靜相濟"法度，又可從【傷寒論】麻黃附子細辛湯中找到理論淵源。

結語：此案啟示有三：其一，骨痹頑疾當從"腎-精-骨"軸論治；其二，陽和湯化裁之妙，全在把握陰陽消長之機；其三，經典方劑應用貴在"守方易藥"的靈活變通。張師此治，非惟解一患之苦，更為後世示現了中醫"異病同治"的辨證思維活法。學者當於此用心體味，庶幾可得治療骨病之三昧。

（註：本文方藥劑量及配伍比例具個體化特徵，臨證應用須遵四診合參原則，不可機械套用。）