徐景藩·治腹瀉案

•『痰瀉』之名，見於明代【醫學入門】，一則大便黏液魚凍樣在形態上似痰，二則從病理因素認識爲痰濕作祟，治法亦從痰入手。

何某，男，43歲。下黏液魚凍樣便7月余。患者7月前無明顯誘因出現少腹隱痛，腹部怕冷，腸鳴轆轆，受寒輒甚，大便日行1次，夾有黏液，有時如魚凍，泡沫多。查大便常規示黏液（++），白細胞（-），膿細胞（-），曾予抗炎藥、腸道益生菌等治療後症狀可緩，但停藥即發。後行腸鏡檢查未見明顯異常，患者慮西醫治療效果欠佳，遂求治於國醫大師徐景藩處。

刻診：大便日行1次，質地稍溏，黏液較多，有時如魚凍樣，色白，未見膿血，偶下腹隱痛，受寒則諸症加重，納谷欠馨，體重未減。平素工作壓力較大，應酬頻繁。查體：腹軟，下腹部輕度壓痛，腸鳴音不亢進。舌質淡紅，舌苔薄白根微膩，脈細弦。證屬肝鬱脾虛、痰濕內停之證，予抑肝健脾、溫化痰濕治之，先予痛瀉要方合二陳湯加減治之，以觀後效。

處方：炒白朮10克，炒白芍15克，防風6克，陳皮10克，法半夏10克，茯苓15克，藿香15克，生薏苡仁30克，冬瓜子30克，黃連2克，焦山楂15克，焦神曲15克，高良姜5克，萊菔子15克，炙甘草3克。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

二診：服藥2周後，藥後恙減，大便黏液不顯，日行1次，腹鳴、少腹痛均減，但受涼或外出進食後偶見黏液，舌質淡紅，舌苔薄白，中有裂紋，脈細濡。治從原法，佐以健脾氣養脾陰之藥。處方：太子參15克，炒白朮10克，茯苓15克，陳皮6克，炙甘草5克，煨木香6克，藿香10克，黃連2克，炙雞內金10克，佛手10克，車前草20克，生薏苡仁30克，烏梅10克，焦山楂15克，焦神曲15克。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

服藥半月，大便正常，日行1次，未見黏液，腹鳴腹痛消失。在此基礎上，稍事加減，1劑服2天，症情平穩，並囑改善生活方式，條暢情志，減少外出應酬，避免受涼。

按：該患者經腸鏡檢查未見結腸器質性病變，當屬腸易激症候群之病。該病屬中醫『泄瀉』之範疇，因大便帶有黏液如魚凍樣，可診爲『痰瀉』一病。『痰瀉』之名，見於明代【醫學入門】，一則大便黏液魚凍樣在形態上似痰，二則從病理因素認識爲痰濕作祟，治法亦從痰入手。該患者平素應酬頻繁，酒食不節，脾胃受戕，脾運失司，故濕邪內生，聚而成痰，蘊於腸道，傳導失司，則大便溏稀，夾有黏液；而痰濕的生成與脾關係密切，古有『脾爲生痰之源』一說。加之患者工作壓力較大，肝氣失疏，橫逆犯脾，則腹鳴腹痛。故此案當辨爲肝鬱脾虛、痰濕內停之證，病位在腸，與肝脾密切相關。痰、濕爲陰邪，屬寒，『病痰飲者，當以溫藥和之』，故多用溫中化濕之法。故本案當擬抑肝健脾、溫化痰濕之法。患者腹部怕冷、受寒加重，舌淡、脈細爲脾陽不足、痰濕內蘊。又有少腹隱痛、脈弦等表現，【醫方考】云：『痛責之於肝，泄責之於脾，肝責之於實，脾責之於虛。』所以，有肝鬱氣滯的一面，處方要標本兼顧。

方中用痛瀉要方疏肝健脾止瀉，用二陳湯燥濕化痰，焦山楂、焦神曲、萊菔英健脾助運，高良姜溫化痰濕，薏苡仁、冬瓜子健脾化痰，反佐黃連，以制諸藥之溫燥。二診時痰濕已去大半，肝氣亦平，故轉投健脾養脾，太子參、煨木香、烏梅、雞內金等品以期固本培元。

徐景藩治療痰瀉常用陳皮、半夏、薏苡仁、冬瓜子、桔梗、茯苓等藥，運脾與健脾相結合，常用方劑爲平胃二陳湯。該案患者痰與濕相較，痰多而濕氣不著，故未用蒼朮、厚朴等燥濕之品。徐景藩喜用薏苡仁、冬瓜子治療痰瀉，薏苡仁健脾止瀉，冬瓜子化痰排膿，合用善治內癰諸症，如【備急千金要方】中治肺癰之葦莖湯中同時使用兩藥，而痰瀉之症狀常與內癰之痰相近，用之對減少大便黏液的症狀效果顯著。

值得一提的是防風的使用，痛瀉要方中防風雖爲抑肝，然也寓久瀉參用祛風之意。防風爲祛風之藥，辛溫而燥，燥能勝濕。如李士材言：『地上淖澤，風之即干。』 徐景藩常引此法，治久瀉效果佳。現代研究表明大便黏液、黏凍等多因結腸慢性炎症所致，可能爲大腸分泌黏液過多或食物過敏因素導致，防風具有抗過敏的作用，並能調整腸道平滑肌功能作用。總之，治療痰瀉一病，以健脾、抑肝、化濕、祛痰等法爲主，結合具體辨證，總能隨證治之。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

徐景藩教授治療痰瀉醫案析義

痰瀉一證，首載於明代李梴【醫學入門】，其病理機轉在於痰濕蘊結腸道，致傳導失司。觀本案患者病程七月，黏液便如魚凍狀，正合"形似痰、質屬濕"的經典論述。徐老辨證之精當、用藥之巧妙，堪爲國醫典範，茲析其要如下：

一、病機辨析三重維度
1. 肝脾同調：脈象細弦、情志不暢，顯系肝鬱乘脾；腹冷腸鳴、便溏納呆，是爲脾陽不振。此即【醫宗必讀】"土虛木賊"之象。
2. 痰濕辨治：黏液如凍、苔根微膩，乃痰濕內蘊明證。徐老深得朱丹溪"痰爲百病之母"要旨，從二陳湯化裁可見一斑。
3. 寒熱錯雜：雖主證偏寒，然佐黃連2克，既合"苦辛通降"之法，又防濕郁化熱，暗含連理湯意趣。

二、方藥配伍四大特色
首診方以痛瀉要方合二陳湯爲基，尤具匠心：
1. 風藥妙用：防風6克非獨勝濕，更寓"風能勝濕"（【內經】）及"肝鬱達之"（【景岳全書】）雙重功效。
2. 痰瘀並治：冬瓜子30克配生薏苡仁，取【千金】葦莖湯義，針對痰瘀互結之黏液便。
3. 運化中焦：焦三仙佐萊菔子，遵張錫純"消補兼施"之法，解酒食積滯。
4. 溫清有度：高良姜配黃連，寒熱並用而不悖，深得仲景烏梅丸配伍精髓。

三、診療思維啟示
1. 病證結合：雖腸鏡未見異常，但據"便如魚凍"特徵，直指痰瀉病名，體現"辨病-辨證"雙重診斷思維。
2. 動態調方：二診見舌裂，即佐太子參、烏梅護脾陰，展示"觀其脈證，知犯何逆"的辨證精髓。
3. 整體調攝：末囑調情志、節飲食，暗合【內經】"精神內守，病安從來"之旨。

此案啟示後學：治痰瀉當把握"肝鬱-脾虛-痰濕"病理三角，風藥、化痰藥、運脾藥需比例得當。徐老用藥輕靈（黃連僅用2克），卻收四兩撥千斤之效，正所謂"治濕不遠溫，治痰宜調氣"，誠爲臨床楷式。然須注意，現代臨床遇黏液便，仍需先排除潰瘍性結腸炎等器質性疾病，此案患者腸鏡檢查已除外器質病變，故可專注調理氣機痰濕，此亦中醫"辨證爲先"之要義。