重度痤疮顽固疾 巧用经方见效奇

    【病案】

李明权，主任医师，教授，博士生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作传承人，四川省第四、五批名中医，临床擅用经方治疗内、外、妇、儿疾病。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅。兹举其验案一则如下。

谢某，男，16岁，于 2015年11月21日初诊。患者患有面颈部重度痤疮4年余，经用中、西医治疗效果不明显。患者体型偏瘦，面颈部散在痤疮，最大约5×5毫米，痤疮部位皮肤发红，局部可见脓疱，伴有疼痛，纳谷佳，寐可，小便调，大便1天1~2次，质地时干时稀，舌淡红苔薄黄，脉微滑。

辨证：三阳合病。

处方：小柴胡汤合清胃散加减。柴胡20克，黄芩30克，桂枝5克，赤芍15克，黄连12克，石膏 30克，升麻30克，夏枯草30克，紫花地丁30克，皂角刺10克，白花蛇舌草30克，茯苓15克，丹参30克，防风20克，辛夷10克，千里光15克，14剂，每日1剂，水煎300毫升，分3次饭后温服，忌辛辣饮食。

二诊（2015年12月5日）：面部脓疱较前减少，余症如前，舌淡红苔白微腻，脉微滑，于一诊处方中加入桃仁10克，继服14剂。煎服法同上。

三诊（2015年12月19日）：面颈部痤疮较前减少，最大处的痤疮减小为2×1.5毫米，皮肤较前转淡，脓疱消失，疼痛感也较前减轻，大便调，舌淡红苔白微腻，脉滑。药已中的，效不更方，但结合舌脉来看，患者目前体内湿偏重，故于二诊方中加入薏苡仁20克，服14剂。煎服法同上。2016年5月20日随访，症状大为改善。

按：患者面颈部痤疮并伴有脓疱当属于西医重度痤疮。处方依据〖伤寒论〗第219条中『三阳合病……面垢……』的描述。患者目前的痤疮以面部为主，且三阳经脉之气皆上承于面，痤疮部位皮肤发红，局部可见脓疱，舌淡红苔薄黄，脉微滑。宗〖伤寒论〗辨证为三阳合病，选用小柴胡汤合清胃散加减。〖汤头歌诀〗载：『清胃散用升麻连，当归生地丹皮全，或加石膏清胃热。』加入石膏既暗合〖汤头歌诀〗之旨，又暗合白虎汤之意；加入少量桂枝通络，加赤芍入血分以凉血活血，加夏枯草散结消疮、皂角刺消肿排脓、紫花地丁清热凉血消肿、千里光清热消疮、丹参凉血消痈；宗〖喉科家训〗把主治头面风热或颊项痰毒、风热牙痛的牛蒡解肌汤中的夏枯草换做防风，故加入防风、辛夷以升散面部游离之伏火；最巧妙之处在于方中加入清热解毒利湿的白花蛇舌草、健脾利湿的茯苓以健脾利湿，一是防药物败胃，二是给邪气以出路。

二诊：患者服药14剂后，药已见效，考虑患者久病存瘀，故加入桃仁以祛瘀。三诊：患者服药28剂后，痤疮范围及大小均较前明显缩小，脓疱消失，药已中的，但结合当前舌脉来看，患者湿象渐显，故加入薏苡仁20克以加强祛湿之力。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

【学术评议】本案乃三阳合病之重症痤疮验案，李师以六经辨证为纲，经方时方并用，展现"病-证-症"三级辨治思路，值得深入研习。

一、辨证精要
患者痤疮色红伴脓疱疼痛，显系阳明热毒；脉滑苔黄乃少阳枢机不利；大便不调提示太阳经气化失常。李师断为"三阳合病"，较单从肺胃论治更契病机。《伤寒论》第268条明言："三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗"，本案虽未全具典型脉证，然病机契合，故以小柴胡汤和解少阳为君，合清胃散清泻阳明为臣，佐以桂枝通阳化气，深得仲景"随证治之"精髓。

二、用药特色
1. 经方打底：小柴胡汤（柴胡、黄芩）疏解少阳，其中黄芩用至30克，取其"主诸热"（《本经》）之功；反佐5克桂枝，既合柴胡成"桂枝柴胡汤"之意以调营卫，又防苦寒冰伏之弊。
2. 时方增效：清胃散中升麻、黄连、石膏三药相伍，清胃凉血；更入白花蛇舌草、千里光等现代药理证实具抗炎作用之品，体现"古今互参"思想。
3. 气血同调：丹参、赤芍凉血活血，茯苓健脾渗湿，暗合"见肝之病，当先实脾"之训。二诊加桃仁更增活血排脓之效。

三、临证启示
1. 顽固性痤疮当突破"肺热"窠臼，从六经层面把握病机。
2. 经方运用贵在"但见一证便是"，本案虽非典型少阳证，然据脉舌仍可投柴胡剂。
3. 时方选择需与经方形成君臣佐使关系，本案清胃散实为白虎汤之变通，与柴胡剂构成清解三阳之合力。

此案提示：经方运用之妙，在于谨守病机而非拘泥症状，学者当于此等处细参。（计498字）

《论三阳合病型痤疮的经方辨治思路》

痤疮一症，古称"肺风粉刺"，然观此案，李师辨为"三阳合病"，实得仲景心法之三昧。案中患者年方二八，面颈痤疮四载不愈，脓疱红肿而痛，此非寻常肺经风热可比。细察其证，皮肤焮红属太阳表郁，脓疱疼痛乃阳明热毒，脉象微滑示少阳枢机不利，正合《伤寒论》219条"三阳合病"之机。

李师以小柴胡汤合清胃散为底方，深具匠心。柴胡20克配黄芩30克，取少阳主药而重用黄芩，既解少阳之郁，又清阳明之热；石膏30克直折胃火，佐黄连12克泻心解毒，此乃"火郁发之"与"热者寒之"并行不悖。尤妙在桂枝5克之轻用，既通太阳经气，又防苦寒冰伏，暗合"火郁则发之"之旨。赤芍、丹参凉血活血，夏枯草、皂角刺散结排脓，组方严谨，标本兼顾。

二诊增桃仁10克，取《医林改错》活血逐瘀之意；三诊加薏苡仁20克，既合《金匮》"病痰饮者当以温药和之"之训，又取淡渗利湿之功。此等加减，非深谙经方配伍精要者不能为。观其疗效，初诊14剂脓疱即减，三诊痤疮缩小过半，半年随访症情大缓，足证经方"效如桴鼓"之说。

此案启示有三：其一，痤疮辨治当突破"肺经风热"窠臼，从六经辨证着眼；其二，三阳合病者，当以和解少阳为主，兼顾太阳阳明；其三，经方运用贵在灵活化裁，如本案合方清胃散，又参牛蒡解肌汤之意而未拘其形，正所谓"师其法而不泥其方"。

今人治痤疮，多执清热解毒一法，或滥用苦寒，或专事外治，鲜有从六经气化论治者。李师此案，示人以六经辨证之纲目，经方活用之典范，堪为后学津梁。然须切记，临证当以脉证为凭，切不可见痤疮即套用此方，此仲景所谓"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之真谛也。