柴胡桂枝湯治腰椎間盤突出症

    【病案】

初診 2013年3月22日。張某某，女，44歲，列車乘務員。自訴右側腰腿痛4年余加重3天。

查 患者中等體型痛苦面容扶入診室，一年前曾在我院查腰椎CT示：腰4~5椎間盤突出，腰5、骶1輕度膨出。三天前因在列車上工作勞累後受涼，引起右側腰腿部疼痛，逐漸加重，現疼痛為間斷性抽扯樣疼痛，以右側腰臀及右下肢小腿外側為主，呈遊走性疼痛，站立及行走困難。伴低熱37℃，頭暈、畏寒、納差，口乾苦。腰椎下段壓痛明顯，向右臀部放射，右下肢直腿抬高試驗陽性。自服感冒及止痛藥，夜間痛甚。望其面色悔暗，左手關脈弦，右寸浮，舌淡苔白。

辨證 屬少陽太陽並病。因患者恐懼針刺，擬以中藥口服治療。

診斷 腰椎間盤突出。

處方 柴胡桂枝湯。

桂枝8克，黃芩8克，黨參8克，炙甘草5克，清半夏15克，白芍8克，大棗2枚，生薑2片，柴胡20克。3服，水煎服，1日2次。

2013年3月26日複診 患者自行步入診室，自述服前藥1劑後，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸症盡消，痊癒而歸。

按 本案患者，系因勞累後感受風寒之邪犯及太陽不解，傳及少陽發病。而柴胡桂枝湯出自【傷寒論】第146條曰：『傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。』原文係指傷寒多日，表邪未盡，邪入少陽而見表里同病，方取小柴胡湯、桂枝湯各半量，合劑而成。以小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，以桂枝湯調和營衛，解肌疏風，只要病機貼切，靈活加減運用，療效可期。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

柴胡桂枝湯治腰椎間盤突出症案析

本案患者勞倦受寒，邪犯太陽少陽，致經氣不利而發腰腿痛。其證見低熱、畏寒、口苦、脈弦浮，顯系太陽表證未解、少陽樞機不利之象。柴胡桂枝湯以小柴胡湯和解少陽，合桂枝湯調和營衛，恰中病機。

方義解析：
1. 柴胡20克為君，疏泄少陽鬱熱，解半表半里之邪；
2. 桂枝、白芍各8克調和營衛，解肌通陽，緩急止痛；
3. 黃芩清少陽之熱，半夏降逆和胃，合生薑、大棗助脾胃以資汗源；
4. 黨參、炙甘草扶正祛邪，防邪內陷。

辨證要點在於抓住"太陽少陽合病"之綱：遊走性疼痛屬少陽風象，畏寒低熱示太陽表邪，脈弦浮、口苦為少陽典型證候。方中柴胡劑量獨重，既疏解少陽經氣鬱滯，又引藥直達病所，配合桂枝湯溫通太陽之經，故一劑痛減。

此案提示：腰椎間盤突出之痛，若見六經證候，當循經論治，不可拘泥於"痹證"通套方藥。柴胡桂枝湯對外邪誘發、兼表里不和者尤宜，體現"異病同治"之妙。然須辨證精準，若屬濕熱或腎虛型腰突，則非本方所宜。

（全文498字）

柴胡桂枝湯治療腰椎間盤突出症之機理探微

觀此案以柴胡桂枝湯取效，實為經方活用之典範。案中患者腰腿痛四年余，復因勞倦感寒而發，症見抽掣遊走之痛，伴低熱畏寒、口苦納差，脈現弦象而右寸浮，此正合【傷寒論】146條"發熱微惡寒，支節煩疼"之少陽太陽並病機要。

細究其理，患者職業久立傷筋，腰脊失養為本，風寒乘虛襲絡為標。少陽主樞，太陽主開，邪郁少陽則樞機不利，經氣壅滯故見抽痛遊走；太陽經氣不舒，則腰臀下肢痹痛。柴胡桂枝湯中，柴胡疏泄少陽鬱火，黃芩清泄膽腑鬱熱，半夏和胃降逆，參草棗培補中焦，正合"少陽為樞"之旨；桂枝辛溫通陽，芍藥和營止痛，姜棗調和營衛，共奏解肌發表之功。尤妙在柴胡用至20克，取其"主心腹腸胃中結氣"（【本經】）之效，直折少陽之邪。

此案啟示有三：其一，辨治腰椎疾患不可囿於"腎虛""血瘀"之常法，當詳察六經傳變。患者口乾苦、脈弦、痛呈遊走，正是少陽經氣不利之明證。其二，柴胡桂枝湯所治之"支節煩疼"，非獨指四肢關節，凡屬少陽太陽同病之筋脈拘急皆可類推。其三，方中桂枝、柴胡並用，暗合"通陽不在溫，而在利小便"（葉天士語）之旨，通過調暢氣機而達止痛之效。

然須申明，運用此方需嚴格把握少陽太陽合病之證候要點：必有口苦咽干、寒熱往來等少陽見證，復見惡風汗出、肢體疼痛之表證。若純屬腎虛瘀阻或濕熱下注者，則非本方所宜。今人治腰椎病多趨附時方，或專事攻伐，或一味滋補，反失仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之要義。此案提示：回歸經典辨證思路，往往能收撥雲見日之效。