辛开苦泄疏肝利胆治疗胆囊炎

    【病案】

患者张某，女，38岁，职工，2001年5月21日初诊。

主诉 右上腹部疼痛1周。既往有胆囊炎、慢性胃炎病史。本次发作因饮酒后突发右上腹部剧痛，疼痛向后背放散。经B超检查为慢性胆囊炎，胆囊息肉（单发）。查体：右上腹麦氏点压痛（阳性），腹肌紧张，无反跳痛。刻下症：右上腹部疼痛，胸肋胀满，胃脘隐痛，恶心呕吐黄绿苦水，口苦口干，小便黄溺，大便干结，舌红苔白黄，脉弦数。

诊断 慢性胆囊炎急性发作、胆囊息肉（单发）、慢性胃炎。

辨证 肝胆湿热，胆胃郁热，气机郁滞，胃失和降。

治则 辛开苦泄，疏肝利胆。

处方 半夏泻心汤、小柴胡汤合方加减

柴胡10克，枳实10克，白芍10克，制半夏12克，黄芩10克，黄连6克，干姜6克，党参15克，甘草6克，大黄20克（后下），芒硝10克（烊化），元胡10克，川楝子20克，蒲公英15克，败酱草15克，丹参10克，木香10克。7剂，水煎服，1日1剂。

饮食禁忌 少食油腻辛辣。

二诊 服药后泻下臭秽物较多，腹痛明显好转，口苦减轻，舌苔稍黄腻，脉弦。证属肝胆湿热，气滞血瘀。以乌梅仙女汤加减。拟方：威灵仙10克，乌梅30克，女贞子15克，三棱10克，莪术10克，丹参20克，大黄10克，郁金10克，香附10克，赤芍20克，茯苓20克。连续服用月余，病情痊愈。

加减 胆结石加金钱草、半枝莲、海金沙利胆排石；黄疸加茵陈蒿、山栀子、大黄清热退黄；呕吐重者重用生姜、半夏各30克，降逆和胃；腹痛重者加五灵脂、炒蒲黄、制乳香、制没药，化瘀止痛。

按 急性胆囊炎，常因饮酒及饮食不当而诱发，发作时右上腹持续性疼痛，阵发性加重，可向右侧背部放射，常伴有恶心呕吐。胆囊息肉是慢性胆囊炎长期炎症刺激形成的赘生物。中医辨证属于胆胃郁热，气机郁滞。以辛开苦泄，疏肝利胆之法治之。方中柴胡、枳实疏肝理气；白芍、甘草酸甘化阴；半夏、干姜辛开降逆；大黄、黄连、黄芩苦寒宣泄；党参、甘草益气健脾；元胡、丹参、川楝子、枳实、木香活血化瘀，行气止痛；蒲公英、败酱草清热解毒；威灵仙、乌梅、女贞子三药对治疗胆囊息肉有显著效果。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

辛开苦泄法治疗胆囊炎案析

本案患者以肝胆湿热、胆胃郁热为主要病机，兼见气滞血瘀之象。初诊选用半夏泻心汤合小柴胡汤加减，正合“辛开苦泄”之旨，既疏利肝胆，又调和脾胃，其组方思路可析如下：

一、辨证与治则要点
患者胁痛、口苦、呕恶、便结、脉弦数，显系肝胆湿热蕴结，胆气上逆，胃失和降。故以柴胡、黄芩疏肝清胆为君；辅以半夏、干姜辛开散结，黄连、大黄苦降泄热，构成“辛开苦泄”核心结构，契合《内经》“火郁发之”之旨。更佐芒硝通腑、元胡川楝子行气活血，蒲公英、败酱草解毒散结，共奏疏肝利胆、通腑化瘀之效。

二、方药配伍精要
1. 辛开苦降调气机：半夏、干姜之辛，配黄连、黄芩之苦，辛开以宣畅气机，苦降以清泄郁热，恢复胆胃通降之职。
2. 通腑泻热是关键：大黄、芒硝急下行滞，使湿热从腑而泄，此乃“六腑以通为用”之体现。
3. 兼顾气血：丹参、木香、元胡等活血行气，针对久病入络之瘀滞，防息肉进一步恶化。

三、二诊转方思路
初诊后腑气得通，湿热稍减，故减峻下之品，转用威灵仙等柔肝利胆，既防辛燥伤阴，又续清余邪。此阶段当注重疏调与清化并举，兼顾胆囊息肉之宿疾。

结语
本案层次分明：先以通泻治标，后以调和收功，体现了“急则治其标，缓则治其本”的原则。然胆囊息肉属有形之积，需长期调治，后期可酌加乌梅、薏苡仁等软坚散结之品，配合情志疏导，方收全功。

（全文498字）

辛开苦泄法治疗胆囊炎之病机与方药析义

本案以肝胆湿热、胆胃郁热为核心病机，属中医“胁痛”“胆胀”范畴。患者因饮酒诱发，湿热蕴结肝胆，气机壅滞，故见右上腹剧痛、口苦溺赤；胆热犯胃，胃失和降，则呕恶苦水、脘痞便结。舌红苔黄白相兼、脉弦数，正是湿热交蒸、气滞热郁之象。

一、治法与方药解析
1. 辛开苦泄，调和胆胃
首诊以半夏泻心汤合小柴胡汤加减，深合“六腑以通为用”之旨。方中：
辛开：半夏、干姜辛温散结，开郁降逆，宣通胆胃之气滞；
苦泄：黄芩、黄连、大黄苦寒直折，清泄肝胆郁热，兼通腑泻浊；
调和枢机：柴胡、枳实疏肝利胆，白芍柔肝缓急，共解少阳之郁。
更佐芒硝软坚泻下，助大黄荡涤湿热积滞；元胡、川楝子（金铃子散）行气活血止痛；蒲公英、败酱草清热解毒，针对胆囊炎之热毒蕴结。

2. 化瘀散结，消癥除积
二诊转方乌梅仙女汤（威灵仙、乌梅、女贞子），乃治疗胆囊息肉之验方。威灵仙辛咸走窜，软化癥积；乌梅酸敛生津，与女贞子共制肝木之横逆；三棱、莪术破血行气，丹参、赤芍活血化瘀，契合“久病入络”之变。

二、临证要点
1. 辨证关键：胆囊炎急性发作，当辨湿热与气滞孰轻孰重。本案湿热壅盛，故重用大黄、芒硝通腑泄热，若纯属气滞，则需减苦寒之品，加香附、青皮疏肝为主。
2. 息肉治疗：胆囊息肉属“癥积”，需长期调治。乌梅酸收可蚀恶肉，威灵仙消痰散结，女贞子养阴防辛燥伤正，三药配伍标本兼顾。
3. 加减法度：若结石阻滞，加金钱草、海金沙化石通淋；黄疸者合茵陈蒿汤；痛甚者用失笑散（五灵脂、蒲黄）化瘀定痛，皆需随证变通。

三、总结
本案体现了中医“通降胆腑”“调和肝胃”的治疗思路，辛开苦泄法不仅疏利肝胆气机，更通过泻下使湿热之邪从腑而出。后期注重化瘀散结，兼顾胆囊息肉之宿疾，层次分明。然需注意，芒硝、大黄等攻伐之品中病即止，防伤正气；慢性期宜佐健脾之品（如白术、茯苓）以固后天之本。

（注：具体用药需遵四诊合参，不可拘泥成方。）