补中益气汤加味治头晕案

    【病案】

陈某，女，54岁，于2016年2月26日初诊。主诉：头晕伴有头痛1月余。患者现面色黄暗，头晕头痛，目不欲睁，目开则觉晕甚，胸闷痛，疲倦乏力，气短懒言，反酸，大小便正常，舌质淡苔薄白，脉沉弦。既往史有高血脂、慢性胃炎、乳腺癌化疗术后病史。广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授认为此头晕乃因中气不足所致，治当健脾益气，宽中和胃，方用补中益气汤加味。

处方：生黄芪20克，潞党参15克，炙甘草5克，广陈皮10克，北柴胡10克，广升麻10克，石菖蒲30克，炒白术15克，怀山药30克，7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

二诊（2016年3月8日）：前药后头晕头痛大减，胸闷痛亦减轻，但近来感冒咳嗽，遂改用柴胡桂枝汤治疗外感咳嗽。

【按】：头晕临床多见，一般来讲，头晕虚多实少，中虚患者容易出现反酸、呕恶等症状。此案患者乃乳腺癌化疗术后，故而出现一派中气不足之证，气虚则清阳不展故而头晕头痛，目不欲睁，目开则觉晕甚；气虚不能振奋精神则疲倦乏力，气短懒言；加之有慢性胃炎病史，故而面色黄暗，反酸；胸闷痛乃浊阴上蒙所致胸阳不展。故而刘志龙教授用补中益气汤健脾益气治疗主证，另加石菖蒲和怀山药宽中和胃治疗兼证。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《补中益气汤加味治头晕案析义》

本案以"虚阳不升"为病机核心，体现了李东垣"脾胃内伤，百病由生"之旨。患者乳腺癌术后兼有慢性胃炎，化疗更伐中州之气，形成"土虚木摇"之候。其脉沉弦而非洪大，恰如《四诊抉微》所言"沉主里病，弦应肝风"，提示此眩晕非肝阳上亢，实乃脾虚清阳不升所致。

立方之妙，首在谨守东垣原方架构：黄芪为君，佐参、术、草建中州；柴胡、升麻量等，暗合"欲降先升"之机。加味尤见匠心：石菖蒲30克为点睛之笔，此物《本经》谓其"通九窍"，现代药理证实可改善脑循环，其芳香化浊之功，正解胸阳被遏之困；怀山药30克与白术形成"一守一运"药对，既固护胃阴，又助脾运化。全方未用一味直接止眩之药，而眩症自平，此即《内经》"伏其所主，先其所因"之体现。

二诊转方柴胡桂枝汤，看似另起炉灶，实有深意。患者中气渐复而遇外感，此时若续用升提，恐有"拔肾根"之虞。桂枝汤调和营卫，柴胡疏达少阳，既御外邪，又不伤已复之气机，正合"急则治标"之旨。此案启示：治内伤杂病须明"标本缓急"，中气虚弱者外感，当遵"扶正祛邪"原则。

今人临证常见误区有二：一见眩晕即投天麻钩藤，不辨虚实；二遇化疗后患者辄用滋腻填补，反碍脾运。刘教授此案示范了"补中益气法"在现代医学情境下的活用，其辨证思路深得"治病求本"之三昧，值得后学玩味。

《补中益气法调治虚性眩晕刍议——兼析刘志龙教授验案》

眩晕一证，《内经》有"上虚则眩"之论，丹溪主痰，河间主火，景岳独重虚证。今观刘教授此案，诚得古人法度，尤合东垣补中益气之旨。兹就本案理法方药析义如下：

一、病机探赜
患者年逾五旬，又经化疗戕伐，中州衰惫之象显著。脾主升清，胃主降浊，中气一虚，清阳不升则头晕目眩，浊阴不降则胸闷泛酸。脉沉弦者，乃虚中夹滞之象；舌淡苔薄，正合气虚本色。此与《脾胃论》"脾胃虚则九窍不通"之论若合符节。

二、方药解析
补中益气汤为东垣名方，本案加减颇具匠心：
1. 生黄芪、党参为君，佐白术、山药，成四君之变局，尤重健脾益气之功。山药用量独重，既助脾运，又养胃阴，契合化疗伤阴之机。
2. 升麻、柴胡用量均衡，遵"轻可去实"之训，以1:1比例升举清阳。
3. 石菖蒲30克为点睛之笔，此物辛温通窍，既可助升清之力，又能化胃中浊滞，一药双关。
4. 陈皮用量适中，理气而不耗气，暗合"补而不滞"之旨。

三、治法启示
本案体现"治病求本"原则，虽见反酸、胸闷等标证，仍坚守补中大法。其加减法度可资借鉴：
1. 虚性眩晕见消化道症状，当辨虚实主次。本案反酸属虚性泛吐，故不取左金、乌贝等常法。
2. 化疗后患者多见气阴两虚，山药、白术同用，刚柔相济，较单用温燥更为妥帖。
3. 升提药与和胃药比例需权衡，本案升麻、柴胡总量20克，配伍30克石菖蒲，升降得宜。

四、临证要点
1. 虚性眩晕服补剂反剧者，多因升降失调，可酌加降浊之品。
2. 化疗患者使用升提药，当审其有无骨髓抑制，血象过低者慎用柴胡。
3. 此类患者需重视"药后调摄"，本案医嘱中"节房室，畅情志"二语，实为巩固疗效关键。

此案示人：治眩非独责肝，补中亦可收功。刘教授深谙东垣之学，于补中益气汤中佐入醒脾和胃之品，既守经方本义，又应时代新变，堪为活用古方之典范。学者当于此等验案中，细参辨证眼目与用药分寸。