連朴飲合二妙散治濕熱中阻案

    【病案】

黃某，男，42歲，於 2016年8月15日初診。患者胸脘痞悶，噁心欲吐，納食不佳已月余，伴身重倦怠，神疲乏力，大便溏薄，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈緩。綜觀脈證，此屬濕熱中阻，脾胃失和之證。治宜清熱燥濕、理氣化濁之法。用連朴飲合二妙散出入為治。

處方：蒼朮30克，厚朴30克，黃連15克，黃柏20克，法半夏20克，石菖蒲8克，茯苓20克，豬苓30克，甘草5克，7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

二診（2016年8月22日）：患者自感胸脘痞悶已減，食慾稍增，膩苔有減，余證尚存。效不更方，再進7劑。

三診（2016年8月29日）：自感脘悶已去，食慾增進，精神恢復，余症皆去，唯口乾唇燥有加。司上方去蒼朮、厚朴，法半夏減為10克，加生梔子、知母、蘆根等清熱生津之品再進7劑而愈。

【按】：胸脘痞悶、身重體倦、舌苔黃膩是濕熱內蘊證的典型症狀，具體地說是濕熱阻滯中焦的具體症狀。因濕熱內蘊，脾胃受困則胸脘痞悶，脾胃升降之機失常，胃不降濁，上逆則為嘔惡，脾不升清，下降則為溏泄。今以蒼朮、厚朴燥濕健脾、行氣化濕，半夏化濕和中，黃連、黃柏清熱燥濕，石菖蒲芳香化濁，豬苓、茯苓淡滲利濕，引領濕熱從二便而去。因濕熱互結，纏綿難已，善診者必先除其濕，使熱無依附，然後用生桅仁、蘆根之屬清熱生津，方能藥中肯綮。濕熱已清，脾胃得和，而獲應桴之效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【學術評議】本案乃濕熱中阻之典型證治，體現了連朴飲與二妙散合方的精妙配伍。其辨證要點有三：一者胸脘痞悶伴舌苔黃膩，顯系濕熱膠結中焦之象；二者溲赤便溏，揭示濕濁下滲、熱邪內郁之病機；三者脈緩身重，恰合【內經】"濕勝則濡泄"之論。

方中蒼朮、厚朴取平胃散之意，辛開苦降以復脾運；黃連、黃柏承二妙散之旨，苦寒直折濕熱之邪。尤妙在半夏、菖蒲相伍，一者降逆和胃，一者芳香醒脾，暗合葉氏"濕熱互結，非芳香不能開"之訓。三診見陰傷之兆，及時減燥烈之品，佐梔子、知母清餘熱而護津液，深得"治濕不遠溫，治熱不遠寒"之三昧。

此案啟示有三：首重病機辨析，濕熱交阻須分孰輕孰重；次則配伍法度，燥濕相濟需存運化之機；末顧證候轉歸，邪退正虛當防爐煙雖熄。學者當於此類案中細參濕熱病傳變規律，方能臨證不惑。

【濕熱中阻證治析微——連朴飲合二妙散方義闡要】

本案乃濕熱困阻中焦之典型證候，其辨證施治深合【內經】"濕淫於內，治以苦熱"之旨，又暗合仲景"諸嘔吐酸，皆屬於熱"之論。今就病機與方義作三重闡發：

一、病機樞要
患者胸脘痞悶、苔黃膩、脈緩三者，恰合薛生白【濕熱病篇】"濕熱證，始惡寒，後但熱不潮，汗出胸痞"之述。濕熱膠着中州，氣機升降失司，上逆則為嘔惡，下陷則成溏泄，此即吳鞠通所謂"濕溫痞結之候"。尤妙在醫者察其"身重倦怠"與"小便短赤"並見，正是濕與熱交蒸之明證，較之單純濕困或熱盛更為纏綿。

二、方劑配伍精義
連朴飲與二妙散合方，實含四重法度：
1. 辛開苦降：厚朴30克配黃連15克，取半夏瀉心湯之意而力專中焦；
2. 燥滲相濟：蒼朮30克伍豬苓30克，既遵"治濕不利小便非其治也"之訓，又合東垣昇陽除濕之法；
3. 芳化清利：石菖蒲8克輕清靈動，佐黃柏20克直折下焦，暗合三焦分消之策；
4. 顧護中州：茯苓20克、甘草5克寓補於攻，深得"祛濕不傷脾"之奧旨。

三、轉方機變
三診見口乾唇燥而減辛燥之品，加生梔子、知母，此正合葉桂"到氣才可清氣"之則。妙在保留半夏10克，既防涼藥冰伏濕邪，又助胃氣旋轉，較之徑投白虎輩更為妥帖。蘆根之用尤見匠心，取其"輕可去實"之性，既生津液又不助濕，深合"治濕不遠溫"之戒。

此案啟示有三：
1. 濕熱交結須分消走泄，不可純用寒涼；
2. 症狀緩解後當防"爐煙雖熄，灰中有火"；
3. 遣藥須衡"燥濕不傷陰，清熱不礙濕"之度。

學者當於此案體會濕熱證"如油入面"之特性，及"分消三焦"之治則。然臨證須知，濕熱有偏勝，體質有虛實，本案劑量乃針對壯年濕熱俱盛者設，若遇羸弱之體，又當酌減其制。