益氣健脾活血化瘀治冠心病

    【病案】

王某，女，42歲。甘肅省敦煌市。2014年10月6日初診。

述間歇性心前區疼痛伴胸悶心悸20天。

在敦煌市醫院檢查心臟彩超和心血管造影顯示心臟冠狀動脈左前支狹窄、硬化斑塊形成，冠狀動脈硬化。多普勒掃描頸動脈硬化斑塊形成。醫院建議進行搭橋手術介入治療，但患者不願接受介入治療，遂求助於中醫治療。

刻診 胸痛，胸悶氣短，心悸頭暈，出汗，咳嗽痰多，夜寐欠安，小便清亮，大便黏膩不爽，舌質紅，舌下脈絡曲張紫滯，舌苔白膩，舌體胖大，脈弦滑。西醫診斷：高血壓動脈硬化，冠心病。

中醫辨證 心氣虧虛，心陽不振，痰濁阻絡，冠脈瘀阻，不通則痛。治以益氣健脾，活血化瘀，祛痰通絡。方用瓜蔞薤白半夏湯合冠心二號加減。

處方 瓜蔞10克，薤白10克，半夏6克，赤芍10克，川芎10克，紅花10克，絳香10克，丹參20克，炒棗仁30克，夜交藤30克，杏仁10克，茯苓10克，炙甘草10克，人參15克，桂枝30克，生薑6克，大棗4枚。水煎服，1日1劑，14劑。

二診 服藥後胸悶、氣短、頭暈明顯好轉，心前區疼痛感減輕。心電圖提示：部分ST-T 改變。舌質黯紅，舌下脈絡曲張紫滯，苔薄白，脈沉細。

證屬心氣虛損，冠脈瘀阻。上方加漢三七3克(分沖）、水蛭10克(分沖）以增強活血化瘀之功，改善冠狀動脈供血功能，加三棱、莪朮各10克化瘀散結，軟化斑塊。繼續服用14劑。

三診 上方連續加減服用1月余，諸證明顯好轉，心前區疼痛消失，24小時動態心電圖提示部分T波改變消失。舌質紅，苔薄白，脈弦滑，效不更方，繼以此方加茯當歸10克，黃芪20克，以健脾養血。此方加減服用1年余病情好轉，後隨訪病情平穩，檢查冠狀動脈分支狹窄、硬化斑塊均好轉。

【按】 冠狀動脈硬化斑塊和狹窄屬於中醫『胸痹、心痛、血瘀』之範疇。【經匱要略】云：『胸痹之為病，胸痛徹背，背痛徹心者，瓜蔞薤白半夏湯主之。』『胸痹，胸中氣塞而短氣者，茯苓杏仁甘草湯主之。』這些論述均與冠心病心絞痛相類似。

方中瓜蔞、薤白、半夏寬胸理氣，化痰散結；赤芍、川芎、紅花、降香、丹參以活血化瘀為主兼有理氣止痛作用；漢三七止血而不留瘀，化瘀而不傷正；水蛭活血破瘀，消症瘕之力遠勝於它藥，二藥對於冠脈狹窄和斑塊實質性損害造成的胸痛效果顯著。桂枝溫通心陽；當歸、黃芪為補血湯，益氣健脾養血，【內經】云：『中焦受氣取汁變化而赤謂之血。』脾胃為氣血生化之源泉，脾胃氣血充盈，心血才能充盈而運行全身。炒棗仁、夜交藤養血安神；人參益氣養營，姜棗草調和營衛。

全方配伍，有益氣養心，活血化瘀，消散斑塊之功。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【益氣健脾活血化瘀法治療冠心病痰瘀互結證之臨證思辨】

本案以瓜蔞薤白半夏湯合冠心二號方為底方，深合【金匱要略】"陽微陰弦"病機要旨。患者舌下絡脈紫滯、苔白膩、脈弦滑，顯系痰濁瘀血互結之象，其病機演變可分為三個層次：上焦心陽不振為本，中焦脾虛生痰為標，絡脈瘀阻為變。治療中體現"標本兼顧、痰瘀並治"的學術思想，頗具章法。

一、方藥解析
1. 通陽泄濁層：瓜蔞-薤白-半夏藥組構成治療核心，瓜蔞開胸中痰結（【本草思辨錄】謂其"能蕩滌胸中垢膩"），薤白通陽散結（【長沙藥解】稱其"辛溫通暢，能散胸膈壅滯"），半夏化痰降逆，三藥相伍重現仲景"胸痹三方"精義。桂枝用量達30克，取其"溫通十二經"（【本草備要】）之功，與生薑形成辛開苦降之勢。

2. 活血化瘀層：赤芍-川芎-紅花-降香構成活血矩陣，其中降香尤具特色，【本草綱目】載其"療折傷金瘡，止血定痛"，現代研究證實其含揮髮油可改善心肌微循環。後期加入水蛭-三七藥對，水蛭破血逐瘀之力峻而不猛（【神農本草經】列中品），三七"止血散血定痛"（【本草綱目】），二者相須為用，對動脈斑塊有靶向治療作用。

3. 健脾安神層：茯苓-炒棗仁-夜交藤構成安神三角，暗合"心脾同治"原則。尤妙在後期加入當歸-黃芪，取法當歸補血湯，黃芪用量倍於當歸，既補心氣又養心血，【醫林改錯】補陽還五湯即此配伍精髓。

二、治療次第
首診側重化痰通絡，二診加強破血消症，三診轉入扶正固本，體現"急則治標，緩則治本"的階段性策略。特別值得注意的是三棱、莪朮的運用時機，待痰濁漸化後方投入破血之品，避免過早攻伐傷正，此即【醫學心悟】"當攻則攻，當補則補"之要義。

三、學術啟示
1. 斑塊治療雙途徑：水蛭-三七組合體現"消"（溶解現有斑塊）與"通"（改善血流動力學）並舉的治療思路，現代藥理證實水蛭素能抑制血小板聚集，三七總皂苷可穩定斑塊纖維帽。

2. 量效關係把握：桂枝用至30克彰顯"重劑起沉疴"思想，但配伍生薑、大棗監製其辛燥之性，深諳仲景桂枝湯配伍精妙。

本案成功之處在於準確把握"痰-瘀-虛"的動態轉化，將張仲景胸痹理論與王清任活血學說有機融合，為中醫藥干預冠狀動脈硬化提供了經典範例。然需注意，此類重症當建立中西醫協同治療機制，若遇急性冠脈綜合徵仍需及時介入干預，方為萬全之策。