小兒咳嗽病案二則

    【病案一】

    趙某，男，8歲，2014年6月27日診。

反覆發作咳嗽2年余，此次加重3天，3天前因連續吃了幾塊冰糕而咳嗽加重。

刻診 咳嗽，吐白色泡沫痰，余可，舌淡苔薄白，脈沉。

證屬 寒飲阻肺，氣虛體弱。

治則 溫寒化飲，止咳祛痰。

處方 乾薑2克，細辛2克，五味子2克，百部10克，紫苑10克，麻黃3克，白僵蠶5克，半夏6克，茯苓10克，橘紅6克，桑葉6克，蘇葉6克，貝母5克，前胡5克，神曲10克。5劑，水煎服，愈。

【病案二】

蔡某，女，1歲8個月，2014年6月28日診。

咳嗽、氣喘2天，2天前因飲食難消化之物而出現咳嗽、氣喘。

刻診 體溫37.4℃，聽診氣管喘鳴音，腹脹、打嗝，舌苔白厚，脈數。

證屬 食積咳嗽，痰阻氣道。

治則 消食止咳，暢達氣道。

處方 百部6克，細辛1克，麻黃1克，地龍5克，紫苑10克，炒檳榔5克，內金6克，神曲10克，桑葉5克，蘇葉5克，貝母5克，前胡5克，桔梗3克，杏仁3克，甘草3克。3劑，水煎服。

2014年7月1日 服藥1劑即發熱退，咳嗽氣喘大減，現：體溫正常，氣喘消失，偶爾咳嗽，飲食二便可，余可。

處方 原方3劑，服後愈。

按 病案一患者咳嗽反覆發作，這一般是體弱氣虛、氣道敏感性高。此患者為吃冰糕引發，內有寒邪可知，辨證為寒飲阻肺、氣虛體弱的病機，臨床選用乾薑、細辛、五味子配合二陳湯溫肺化痰除飲，效佳，再加止嗽四藥（桑葉、蘇葉、貝母、前胡）以加強止咳之力；加神曲以健胃消食。諸藥合用，溫肺化痰、除飲止嗽，效果良好。

病案二患者選用氣道暢達湯（百部、細辛、麻黃、地龍、紫苑）合止嗽四藥（桑葉、蘇葉、前胡、貝母）治療咳嗽、氣喘，部位深在、痰難咳出等證效佳；此患兒因食積所致加神曲、炒檳榔消食化積，桔梗、杏仁合用可升降肺經氣機，甘草調和諸藥。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【小兒咳嗽證治析微二案】

案一解析
趙童咳喘二載，復因寒飲觸發，此乃【內經】"形寒飲冷則傷肺"之典型。脈沉舌淡，顯系太陰虛寒，水飲內停，上射於肺。仲景雲"病痰飲者，當以溫藥和之"，故以乾薑、細辛、五味子為君，暗合小青龍湯意而量輕，避其燥烈；輔以二陳湯（半夏、茯苓、橘紅）健脾滌痰，佐麻黃開玄府、僵蠶熄風解痙，尤妙在止嗽四藥（桑、蘇、貝、前）之配伍：桑葉輕清宣透，蘇葉溫散表邪，貝母潤降，前胡化痰，四者寒溫相制，升降相因。更入神曲運中州，絕生痰之源。全方溫而不燥，散中有收，深得"治上焦如羽"之旨。

案二闡幽
蔡女稚齡，食積化熱，痰氣互結，氣道壅塞。其喘鳴腹脹，苔白厚而脈數，正合【幼科發揮】"食積咳嗽"之候。方中氣道暢達湯（百部潤肺、細辛通竅、麻黃宣肺、地龍解痙、紫菀化痰）為治標之急；炒檳榔、內金、神曲消積導滯，乃"腑氣通，肺氣降"之樞機。桔梗載藥上行，杏仁肅肺下氣，一升一降，復肺之宣肅。此案啟示：小兒"脾常不足"，消食法實為治咳重要法門，較之成人更當注重運脾。

臨證心悟
二案雖同見咳嗽，然病機迥異：一為陽虛飲停，一為食積氣逆。前者重在溫化，後者主在消導，然皆佐以止嗽四藥，可見咳嗽辨治當分標本。今人治咳多執清熱一法，觀此二案可知：舌脈為辨證關鍵，淡白苔當溫，厚膩苔宜消，沉脈主裏，數脈多積。尤當注意小兒"易虛易實"特質，本案用藥皆在10克內，細辛僅用1-2克，所謂"量體裁衣"，此乃兒科用藥精髓。

（註：經方案劑當隨證化裁，具體應用須遵醫囑）

【小兒咳嗽證治樞要——析兩則驗案之三焦辨治思路】

兩案雖同屬咳嗽，然病機迥異，治法懸殊，恰合【內經】"五臟六腑皆令人咳"之旨。案一屬太陰寒飲，案二為陽明食積，二者病位深淺、病性寒熱判然有別，今析其理法方藥如次。

一、寒飲咳嗽，當崇仲景法度
趙童之證，乃典型寒飲射肺之候。【金匱要略】云"病痰飲者，當以溫藥和之"，案中乾薑、細辛、五味子三味，實脫胎於小青龍湯核心配伍。細考其妙：乾薑溫太陰之陽，細辛啟少陰之機，五味子斂肺氣之散，三藥相伍，暗合三陰遞進之序。更佐二陳湯（半夏、茯苓、橘紅）健脾燥濕，絕生痰之源，此即張介賓"善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手"之謂。白僵蠶一味尤見匠心，取其"僵而不腐，得清化之氣"（【本草備要】），善通絡化痰，現代研究證實其具有抗過敏作用，正合患兒氣道高反應之病機。

二、食積咳喘，法承錢乙遺訓
蔡女病案示"食咳"典型證候。【小兒藥證直訣】早有"脾虛不能食，津液少，生痰而嗽"之論。處方中炒檳榔、內金、神曲三味，暗合保和丸消導之意。尤妙在地龍與麻黃相配，一宣一降，地龍"性寒而下行"（【本草求真】），善解支氣管痙攣，現代藥理證實其含次黃嘌呤，能舒張氣道；麻黃開鬼門以宣肺，二者相合，頗類現代支氣管擴張劑與激素之協同作用。桔梗、杏仁一升一降，暗含杏蘇散升降氣機之法，此即吳鞠通"治上焦如羽，非輕不舉"之具體運用。

三、止嗽四藥配伍精義
兩案共用桑葉、蘇葉、貝母、前胡組合，實為化裁【醫學心悟】止嗽散而來。桑葉輕清走上，蘇葉芳香宣透，前胡降氣化痰，貝母潤燥開郁。四藥組合寒溫相濟，升降相因，較原方更合小兒"易寒易熱"之體質特點。現代研究顯示，該組合能顯著抑制咳嗽反射弧多個環節，可謂古今印證。

四、臨證啟示
1. 小兒咳嗽首辨三焦：上焦側重宣降，中焦注重運化，下焦考慮納氣。兩案分別體現中上二焦辨治思路。
2. "形寒飲冷則傷肺"與"飲食自倍，腸胃乃傷"為小兒咳嗽兩大誘因，問診當詳究飲食史。
3. 遣藥須兼顧小兒脾常不足特點，案中神曲、內金之設，正示"治咳不忘和胃"之訓。

此二案雖為尋常咳嗽，然理法方藥環環相扣，既承經典之訓，又參現代之識，堪為兒科咳嗽辨治範式。學者當於此類驗案中細究"病機-證候-治法-方藥"對應關係，方能臨證變通，不致膠柱鼓瑟。