痛在经前为实，痛在经后为虚

痛经是妇科临床最常见疾病之一，吾师王金亮认为：痛经者，痛在经前为实，痛在经后为虚。故经前腹痛多为气滞血瘀，寒凝血瘀，瘀热内阻等，痛在经后则多为气血亏虚，冲任失养，治疗上经前以通为主，经后以补为主。现举例如下：

程某，女，20岁，2015年7月6日。初诊。经行少腹疼痛6年，现病史：初潮后即出现经行腹痛，时轻时重，无恶心腰酸，现经行第2天，腹痛明显，二便尚调，舌淡红苔薄白，脉弦细。为求缓解疼痛来治疗，考虑经行腹痛，气滞血瘀型，给行气止痛，化瘀通经为主，方药如下：

当归15克，川芎6克，炒白芍10克，元胡9克，郁金9克，香附6克，桃仁10克，枳壳6克，丹参10克，乌药5克，川楝子6克，陈皮6克，川牛膝9克，桂枝5克，甘草3克。3剂，水煎400毫升，分2次早晚分服，日1剂。

按 原发性痛经多见于年轻未育女性，经行初期多见，经通则止，反复发作，王金亮多以气滞血瘀辨治，行气活血以助经血畅行，方中当归、川芎、炒白芍、郁金、桃仁、丹参、川牛膝入血以通经止痛，元胡、乌药、香附、枳壳、陈皮、川楝子行气止痛，甘草调和诸药。故气行血活，经通则痛止。

孙某，女，30岁，2015年7月6日，初诊。经前腹痛反复发作，现经前3天，小腹疼痛，伴周身憋胀，乳房胀满，甚至恶心，呕吐，精神紧张，考虑肝郁脾虚，给予疏肝健脾，行气止痛，方药如下：

当归18克，炒白芍10克，柴胡6克，焦白术15克，丹参10克，桂枝5克，元胡9克，生黄芪15克，郁金9克，木香5克，枳壳9克，乌药6克半夏5克，甘草3克。3剂，水煎400毫升，分2次早晚空腹口服，日1剂。

按 患者经前腹痛，伴乳胀，精神紧张，乃肝郁气滞之征，恶心，呕吐为肝气犯胃之症，故以逍遥散疏肝健脾，元胡、木香、乌药、枳壳行气止痛，丹参、郁金活血解郁止痛，半夏降逆和胃止痛，桂枝温经止痛，降逆和胃，黄芪益气以促气血流通，并可防经血过多。诸药配合，相得益彰。

李某，女，50岁，2015年7月10日，初诊。经后小腹憋胀疼痛，伴经期延长，小便不利，形体消瘦，口干，考虑中气不足，给予益气升提，理气止痛，方药如下：

太子参10克，焦白术15克，升麻5克，生黄芪18克，柴胡6克，当归12克，陈皮6克，麦冬10克，竹叶5克，黄柏9克，木香6克，厚朴9克，乌药6克，甘草3克。3剂，水煎400毫升，分2次早晚分服，日1剂。

按 王氏认为经后腹痛多属虚，以补益中气，行气止痛为主治疗，方中太子参、焦白术、黄芪、柴胡、升麻益气升提，当归养血，陈皮、木香、厚朴、乌药行气止痛，麦冬、竹叶养阴清热利尿以解小便不利，甘草调和诸药，王金亮临床多抓主症，辨虚实，效果显著。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

痛经虚实辨治要义阐微

王师金亮先生"痛在经前为实，痛在经后为虚"之论，实乃深得《内经》"实则泻之，虚则补之"之旨。此说本于《景岳全书·妇人规》"经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞；虚者有因血虚，有因气虚"之论，而更显精要。今就三案分析如下：

程案乃典型经前实证。患者经行第二天腹痛明显，脉见弦细，正是气滞血瘀之候。王师用药深得《医林改错》血府逐瘀汤之意，以当归、川芎、白芍为君，养血调经；桃仁、丹参、牛膝为臣，活血通络；更佐元胡、香附等理气之品，使气行则血行。尤妙在桂枝一味，取其温通之性，助诸药通达胞宫，暗合仲景桂枝茯苓丸之法。

孙案见经前腹痛伴乳胀呕恶，显系肝郁乘脾之证。王师以逍遥散为底方，加木香、乌药等理气药，正合《女科经纶》"治痛经当以调气为先"之训。其中生黄芪之用尤见匠心，既可防疏泄太过而致经量过多，又能助脾运以杜肝郁之源，深得"见肝之病，知肝传脾"之旨。

李案经后腹痛，伴见消瘦口干，显系中气下陷、津液不布之象。王师以补中益气汤化裁，加麦冬、竹叶生津，黄柏清热，厚朴、乌药理气，既遵东垣升阳举陷之法，又兼顾阴虚内热之标，可谓标本兼治。其中升麻用量仅5克，正是遵循"治下焦如权，非重不沉"之则，以轻清之品引药下行。

痛经之治，要在明辨虚实。实证多见经前作痛，拒按，经血色暗有块；虚证多见经后隐痛，喜按，经色淡质稀。然临床常见虚实夹杂之证，如程案虽属实证，方中仍用白芍、甘草缓急止痛；李案虽属虚证，亦佐理气之品防补而壅滞。此即《傅青主女科》所谓"调经不离气血，治血必先理气"之妙用。

今人治痛经，或执活血化瘀一法，或专事温补，皆失偏颇。王师之治，实证不忘顾护阴血，虚证兼顾气机调达，实得中医辨证论治之精髓。学者当于此等处细加体会，方能于临床中灵活运用。