玉屏風散治 小兒易感陣咳

    【病案】

孫某某，男，4歲，2014年3月26日初診。

家長代述，患兒自幼體虛易感，每次感冒均以咳嗽為主要症狀，一周前受涼感冒，復現咳嗽，咳聲連連，喉中痰鳴，咳甚時出現嘔吐進食物，偶見流清涕，食欲不振，納食不馨，食後脘腹微脹，大便干，小便清長，來院檢查，因支原體弱陽性，輸液治療6天，症狀不減反而加重，求助中醫。刻診見患兒面色萎黃，發育一般，營養中等，咳聲連續，偶聞喉中痰鳴，不知咳吐痰液，咽部充血，雙肺呼吸音清，偶而聞及濕性羅音，體溫正常，舌質紅，苔白，指紋隱現。依據舌紋症狀，辨證為表虛不固，外邪乘虛而侵，肺絡受邪，宣肅失常。治宜益氣固表，補脾實衛，宣散表邪，宣肺止咳。方用小兒易感陣咳方加味。

處方：黃芪10克，炒白朮5克，防風3克，炙百部3克，川貝3克（研末沖服），僵蠶2克，砂仁2克，萊菔子5克，甘草3克。每日1劑，水煎二次，取汁混合，納入川貝粉再煮沸，分4次飯後和睡前溫服。並囑家長飲食宜清淡，低鹽飲食，少吃生冷、辛辣、油膩、洋快餐及功能性飲料，可以用梨和銀耳煮水代茶飲，多吃粗雜糧，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，注意汗後避風寒，引導患兒儘量吐出已到達喉嚨部位的痰液。

2014年4月1日二診：咳嗽略有減輕，能咯出少量白痰，精神改善，食慾增加，但食後腹脹不舒，查咽部充血好轉，扁桃體無腫大，聽診雙肺呼吸音清，未聞及乾濕羅音，予上方去僵蠶，繼服6劑。

2014年4月8日複診：家長述患兒在過量活動或進食油膩食品後，仍會出現陣發性嗆咳，因連續服用12劑，患兒對服用中藥湯劑產生恐懼，後改服由我院製劑室生產的小兒易感陣咳膏，連續服用10天而告愈。

按：從醫學角度講，咳嗽是一種正常的生理防禦反射，是人體清除呼吸道內的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作，小兒通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物。由於3歲以下的小兒咳嗽反射較差，痰液不易排出，如果父母一見小兒咳嗽，便給予較強的止咳藥，咳嗽暫時停止，但痰液不能順利排出，而大量蓄積在氣管和支氣管內，會造成氣管堵塞。另外，小孩子早上起床有幾聲輕輕的咳嗽，這是生理現象，只是清理一夜積存在呼吸道的黏液，父母不必擔心。對於反覆咳嗽生病的孩子，需要及時去醫院就診。

小兒之體，陰陽稚嫩，五臟六腑成而不全，全而未壯，外感六淫極易傷肺系、損脾胃，導致宣降失調，納運不利，出現咳嗽、痰喘；但是，小兒在生理上又有臟器清靈、生機蓬勃之優勢，只要及時有效地治療，家長護理得法，往往數劑即可告愈。在平時家長還應該督促孩子多運動，加強身體鍛煉，增強抗病能力，並注意隨時增減衣物。

此案用玉屏風散益氣固表補脾，川貝、僵蠶、萊菔子化痰止咳，砂仁、甘草助理脾健運。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【學術探討】玉屏風散加減治療小兒易感陣咳案析

本案患兒稟賦不足，表虛衛弱，外邪屢犯肺絡，致咳嗽遷延，實屬"虛人感邪"之典型。玉屏風散為益氣固表之要方，然小兒臟腑嬌嫩，需佐以宣肺化痰、運脾消滯之品，方能標本兼顧。

辨證要點有三：其一，面色萎黃、易感病史，顯系脾肺氣虛；其二，咳聲連連伴痰鳴，乃外邪引動伏痰；其三，納呆腹脹、大便干，提示中焦運化失司。方中黃芪、白朮、防風構成玉屏風散主體，固表而不留邪；佐以炙百部、川貝潤肺化痰，尤妙在僵蠶一味，既祛風解痙，又化痰散結，於陣發性咳嗽甚宜。更入砂仁、萊菔子醒脾消積，既防補益藥壅滯之弊，又解中焦痞滿之苦。

小兒用藥貴在輕靈，本案劑量把握精當：主藥黃芪僅用10克，佐使藥多不過5克，符合"量輕味薄"的兒科用藥準則。川貝研末沖服，既保全藥效，又便於小兒服用。醫囑強調飲食調護，尤重"汗後避風"，暗合【黃帝內經】"虛邪賊風，避之有時"之訓。

此案提示：治療小兒反覆呼吸道感染，當遵循"急則治標，緩則治本"原則。發作期宜扶正祛邪並舉，緩解期需重視健脾益氣。玉屏風散作為"扶正祛邪"代表方，通過合理加減，對表虛易感之咳喘確有良效。然臨床須注意，若見痰熱壅盛或陰虛燥咳者，又當另行斟酌。

【玉屏風散加減治療小兒易感陣咳之臨證思辨】

本案患兒體虛易感，咳嗽遷延，實為兒科常見之"表虛感邪，肺脾同病"證候。余觀其證治過程，深合錢乙"小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯"之論，今析其理法如下：

一、病機樞要
患兒面色萎黃、反覆感邪，顯系【靈樞·營衛生會】"上焦開發，宣五穀味"功能失調。玉屏風散證之本質在於衛陽不固，本案更兼脾失健運（食少腹脹）、肺失肅降（痰鳴陣咳），形成"衛虛-脾弱-肺郁"之病理連鎖。指紋隱現而舌紅苔白，恰如【小兒藥證直訣】所言"風邪襲肺，其證面白而咳"，提示外邪未盡而裏氣已虛。

二、方藥解析
1. 玉屏風散為君：黃芪量倍於白朮，取"補三焦、實衛氣"（【本草綱目】）之功，佐防風走表而不傷正，暗合"發在芪防收在術"之妙。
2. 加減法度：百部、川貝潤燥化痰，遵【本草備要】"小兒咳嗽，貝母為要"之訓；僵蠶熄風解痙，針對陣咳特性；砂仁、萊菔子運脾消脹，體現"調肺先理脾"（【幼幼集成】）原則。
3. 製劑轉換：後改膏方緩圖，既避湯藥苦惡，又合"丸者緩也"（【傷寒論】）之理，尤宜兒科久服。

三、調護精要
醫囑中"梨銀耳代茶""避汗後風寒"等法，深得【飲膳正要】食養精髓。現代研究證實，玉屏風散可調節SIgA水平，與案例中"支原體弱陽性"的免疫調節需求不謀而合。

四、臨證啟示
1. 治咳需辨"三因"：本例病程中先見外感（誘因），繼現脾虛（體質），終成痰阻（病理），提示兒科咳嗽當持動態辨證觀。
2. 量效關係把握：4歲童用藥量控制在成人之1/3-1/2，川貝研沖更增藥效，體現"小兒用藥貴精專"（【溫病條辨·解兒難】）之道。

此案啟示吾輩：治小兒易感咳嗽，當如張景岳所言"治病必求其本"，固表不忘健脾，祛邪兼顧扶正。玉屏風散之妙，正在於構建"衛氣-中氣-肺氣"三維防禦體系，非獨治咳，實乃治人之道也。