谈三仁汤方中的主药

     方书中多以杏仁、白蔻仁、生薏苡仁为三仁汤方中主药。以『三仁』为主药，与方名切合，似无疑义。

    〖温病条辨·中焦篇〗第四十一条：暑温『蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清三焦为主。然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化。且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金，色白。阳明之气运亦属金，色白。故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开，则膀胱亦开。是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣。』

    吴鞠通在这里强调湿热治肺的重要性。三仁汤方无疑是湿热治肺的代表方。那么，三仁汤方中哪些是治肺的主药呢？换句话说，我们面对湿热病证，如果要治肺，处方时重点需要使用哪些药物呢？

    读〖温病条辨〗中焦篇，在四十二条治疗『暑温伏暑』『三焦均受』的杏仁滑石汤方，书中有详细方解：『……故以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱则利湿；厚朴苦温而泻湿满；芩、连清里而止湿热之利；郁金芳香走窍而开闭结；橘皮、半夏强胃而宣湿化痰以止呕恶。俾三焦混处之邪，各得分解矣。』

    杏仁、滑石、通草，宣肺利湿，三仁汤中也用到了这三味药。

    值得注意的是，杏仁、滑石、通草的用量，在三仁汤中分别是五钱、六钱、二钱，而在杏仁滑石汤中，分别是三钱、三钱、一钱。前者几乎是后者的倍量，为什么？

    有没有这么一种可能，杏仁、滑石、通草重在宣肺气。上焦篇的三仁汤治疗重点在于上焦湿热，故重用。而中焦篇的杏仁滑石汤治疗重点在于以中焦为主的三焦湿热，故针对上焦的用药相对较轻。如果有这种可能的话，我们可以认为，三仁汤中治肺的主药是杏仁、滑石、通草。

    吴鞠通在三仁汤原方中，排在前三位的药物是：杏仁、飞滑石、白通草。

    不是说三仁汤方的主药一定是杏仁、滑石、通草，但三仁汤方中体现湿热治肺的主药是杏仁、滑石、通草。

《三仁汤主药辨微：从方剂结构析湿热治肺要义》

三仁汤作为温病学派治湿热的经典方剂，其主药之辨实关湿热证治之枢机。细考《温病条辨》原文，主药之辨当分两个层面：方名所示之"三仁"（杏仁、白蔻仁、生薏苡仁）为全方结构之主药；而针对"湿热治肺"这一核心病机，则当以杏仁、滑石、通草为治肺要药。二者实为不同维度之"主"，不可混为一谈。

吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第四十一条明确提出"虽云三焦，以手太阴一经为要领"，此语道破三仁汤立方精义。肺主气化之功，正如叶天士所言"气化则湿亦化"。杏仁用量独重（五钱），因其具开上、畅中、渗下之能，既合"肺主一身之气"之旨，又应"肺为水之上源"之理。滑石（六钱）质重而滑，得杏仁之助则降中有宣，暗合"启上闸，开支河"之妙。通草虽量轻（二钱），然其性通利，能引肺气直达膀胱，三味相伍，正合吴氏"先宣肺气，由肺而达膀胱"之治则。

比较三仁汤与杏仁滑石汤之异同尤具深意。两方虽同用杏仁、滑石、通草，但三仁汤中此三味用量倍增，恰说明其侧重上焦湿热之治。吴氏将杏仁、滑石、白通草置于方首，非偶然为之，实暗藏"治肺为要"之深意。白蔻仁（二钱）、薏苡仁（六钱）等药，重在调理中下二焦，与治肺主药形成"肺气宣则三焦畅"的协同之势。

历代注家多囿于方名"三仁"之说，而忽视吴氏"治肺为要"的辨证思路。实则方中杏仁一身兼二任：既为"三仁"之一，又为治肺要药；滑石虽不在"三仁"之列，然其与杏仁配伍，共成宣肺利湿之核心药对。此等配伍精义，正体现温病学派"轻可去实"的用药特色。

明乎此理，则临证运用可执简驭繁：湿热偏上焦者，当重用杏仁、滑石；兼中焦痞满者，佐白蔻仁、厚朴；下焦湿重者，配生薏苡仁、竹叶。如此方得三仁汤活用之妙，亦不负吴鞠通"以肺为要领"之训。