妙合經方時方消除複雜病症

    【病案】

    張某，男，24歲。2014年4月21日初診。

主訴：胸悶伴心悸5年余；既往有病毒性心肌炎6年余。刻下：心悸怔忡，胸悶憋氣，氣短，勞則尤甚，面色無華，精神不振，煩躁失眠，舌質乾苔白膩，脈細數。輔助檢查：心電圖示心律不齊，交界性早搏。

西醫診斷：病毒性心肌炎後遺症。

中醫診斷：心悸。

辨證：心陰不足，痰氣擾心。

治法：養心祛痰利氣機。

方藥：炙甘草湯合黃連溫膽湯加味。黃連6克， 陳皮10克，姜半夏9克，丹參15克，苦參10克，太子參10克，遠志6克，鬱金10克，生地15克，柏子仁15克，炙甘草15克，麥冬6克，五味子3克，谷芽15克，煅龍骨15克，煅牡蠣15克，7劑，水煎服。

二診（2014年4月28日）：胸悶心悸明顯好轉，睡眠轉佳，擬上法續進。

三診（2014年5月6日）：諸症好轉，苔轉薄，脈細，擬前方加黃芪15克。

3月後，胸悶心悸偶有出現，頻率大爲減少，不影響正常生活工作。查心電圖：竇性心律，雙向P波消失。共計服用中藥8月余，後服用天王補心丹約半年余。

隨訪至今，患者心悸胸悶症狀未再出現，心電圖基本正常。

按：病毒性心肌炎後遺症期，多爲氣陰虧虛，痰熱挾夾。治療應以養心益氣、祛痰安神爲主要治則。方雜合炙甘草湯與黃連溫膽湯，看似無序，卻甚和病機。正如【丹溪心法·驚悸怔忡】提出驚悸病本爲心虛，在驚爲痰，在悸爲飲，認爲心悸與痰擾心神有關。著名醫家祝味菊先生常以竹茹、附子與五味子配合使用，謂強心治悸妙藥，取其溫陽通脈、祛痰安神、潛鎮浮陽之功，可謂有異曲同工之妙。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【論經方時方合治心悸之妙用——張姓病案辨治析微】

觀此案辨證之精、組方之巧，實得仲景、丹溪心法真傳。患者病延五載，心陰耗損而痰濁內蘊，呈現"虛中夾實"之複雜病機，正合【金匱要略】"虛勞虛煩不得眠"與【三因方】"痰飲停積令人怔忡"之論。今析其診治要義有三：

一、病機辨析獨具慧眼
舌干而苔膩、脈細數卻伴煩躁失眠，此乃心陰虛損與痰熱擾神並見之明證。葉天士【臨證指南醫案】有云："心營過耗，痰火乘虛內擾"，恰與此證相符。醫者明察秋毫，未囿於"見悸止悸"之俗套，深諳丹溪"痰因火動"之旨，故能把握"陰虛爲本、痰熱爲標"之病機關鍵。

二、方劑化裁暗合古法
炙甘草湯去阿膠、桂枝之溫燥，取生地、麥冬滋養心陰；黃連溫膽湯去枳實、竹茹之降泄，留半夏、陳皮化痰濁。更妙在佐以丹參、苦參清心活血，煅龍牡潛鎮浮陽，此即【醫學衷中參西錄】"治悸當分標本，養正則邪自除"之實踐。尤值稱道者，乃取法祝味菊先生"溫潛"之意，以五味子合龍牡收斂浮越之氣，深得"陰平陽秘"之奧義。

三、次第調治謹守病機
初診側重化痰寧心，待標實得緩，三診即加黃芪益氣固本，暗合【脾胃論】"火與元氣不兩立"之訓。後期改投天王補心丹緩圖根本，正應王肯堂【證治準繩】"治久病當如園丁培土，既溉其根，復潤其葉"之喻。全案治療次第井然，先開鬱閉，後補其虛，終收全功。

此案啟示吾輩：經方時方之合用，非簡單堆砌，貴在"識病機之樞要，明方義之精微"。正如徐靈胎所言："用藥如用兵，貴在審勢布陣。"今觀此治驗，可謂深得經方時方融合之三昧矣。