茵陳五苓散治紫癜案

    【病案】

張某，女，52歲，2015年4月28日初診，主訴：紫癜半年余。

現病史：雙下肢有針頭至黃豆大小瘀點、對稱分佈，雙下肢輕度水腫且皮膚乾燥，頭汗多，無腹痛便血。半年前有一次發熱、頭痛、關節痛後出現下肢皮膚皮下有出血，西醫診斷為紫癜，但中西醫診療一直未愈。舌質暗紅，苔白根部黃，脈滑。廣東省珠海市中西醫結合醫院劉志龍教授認為，紫癜類似於中醫的肌衄，中醫常用涼血止血或補氣攝血之法，常用方如犀角地黃湯或歸脾湯等，但臨床是多變的，如此案，乃因濕熱內蘊所致，法當清熱祛濕，涼血止血為主，方用茵陳五苓散化裁。

方藥：茵陳30克，茯苓15克，豬苓15克，澤瀉30克，生白朮15克，桂枝尖10克，石菖蒲10克，木通10克，白豆蔻15克，黃芩15克，紫草15克，赤芍15克，7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

醫囑：注意休息，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品。

二診（2015年5月5日）：前藥後紫癜症狀控制，皮下瘀點無新發，雙下肢水腫減輕，但近來感冒，遂改方調治感冒。

按：【證治要訣·諸血門】：『血從毛孔而出，名曰肌衄。』後世治療肌衄着重於氣血論治，如【赤水玄珠】云：『氣血虧虛，血隨氣散者，治宜補血固表，選用當歸補血湯，黃芪建中湯，保元湯等方。陰虛火旺者，治宜養陰清火，用涼血地黃湯或當歸六黃湯。由膽熱而致者，用河間定命散。』

劉志龍教授治療肌衄重視舌脈的體現，如本案患者舌質暗紅，苔白根部黃，脈滑。說明有濕熱內蘊，加之患者雙下肢輕度水腫且皮膚乾燥，但是有頭汗多，說明水液代謝失常，因而選用茵陳五苓散清熱祛濕，再加涼血止血、清熱通利之品，療效甚好。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【濕熱型肌衄辨治發微——茵陳五苓散治紫癜案評析】

肌衄一證，古來多從氣血立論。然觀此案，劉志龍教授獨闢蹊徑，以濕熱論治而獲效驗，正合【內經】"必伏其所主，而先其所因"之旨。本案辨證精當處，尤在舌脈互參：舌暗紅為血分鬱熱，苔白根黃乃濕濁下注，脈滑主濕熱膠結，三者共成濕熱蘊結營血之鐵證。更參合下肢水腫而皮膚反燥、頭汗獨多之症，恰是【金匱要略】"濕熱相搏，其人但頭汗出"之明驗。

茵陳五苓散本為黃疸而設，劉師活用此方，深得仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"心法。方中茵陳為君，量至30克，取其清熱利濕、透達鬱熱之功；五苓散通陽化氣，利水滲濕，使濕熱從小便而解。妙在佐以紫草、赤芍涼血散瘀，黃芩清三焦之火，木通導濕熱下行，更入石菖蒲、白豆蔻芳香化濁，醒脾運濕。全方融通三焦，使氣化得行而濕去熱清，血自歸經。

此案啟示有三：其一，紫癜雖現於皮表，病機卻可根於濕熱。濕熱鬱蒸，迫血妄行，外溢肌膚則為紫斑，內滲組織則見水腫。其二，辨治當重整體氣化。患者頭汗與下肢燥腫並見，正是三焦氣化失常之象，五苓散調暢水道，正合病機。其三，止血需治本。方中未用傳統炭類止血藥，而通過清熱利濕以澄源，佐涼血活血以潔流，體現"見血休止血"之妙諦。

【證治匯補】言："凡治血病，須知其要。血動之由，惟火惟氣耳。"此案濕熱交蒸即是動血之火，水運失常乃屬亂血之氣。劉師治從氣化，不落涼血攝血窠臼，實得古法而開新用。然須申明，濕熱型肌衄必有舌脈可憑，若見舌淡脈弱者，又當從脾不統血論治，不可執一而論。

（案末再申：本文所述方藥，非專業醫師切勿盲試，臨證務須辨證施治。）

【濕熱型肌衄辨治發微——茵陳五苓散治紫癜案評析】

本案以茵陳五苓散治療濕熱型肌衄，實為深得仲景"血不利則為水"之奧義。細析其證治，有三重學術價值可申明：

一、病機辨析之精要
患者舌暗紅而苔根黃膩，脈滑，此乃濕熱膠結之明證。【金匱要略】云："熱之所過，血為之凝滯。"劉教授獨具慧眼，未囿於常規涼血止血之法，而從三焦氣化着眼。雙下肢水腫伴皮膚乾燥，恰合【內經】"地氣上為雲，天氣下為雨"失常之象。頭汗獨多者，正如葉天士所言"濕邪氤氳黏膩，汗出不徹"，提示濕熱鬱蒸、迫津外泄之機。

二、方劑化裁之妙諦
茵陳五苓散本為黃疸要方，本案取其"開鬼門，潔淨府"雙重作用。方中茵陳為君，佐以五苓散通陽利水，暗合"治濕不利小便，非其治也"之旨。尤妙在加紫草、赤芍涼血散瘀，既遵"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓，又與木通、黃芩構成氣血同治格局。石菖蒲、白豆蔻芳香化濁，正是薛生白"濕蒙清竅，輕清開泄"法的具體運用。

三、治療範式之啟示
此案突破了"見血止血"的常規思維，彰顯"治病求本"原則。五苓散調節水液代謝以治本，涼血藥清解血分鬱熱以治標，構成"調氣-利水-和血"三維治法。較之歸脾湯純補、犀角地黃湯專清，更符合"疏瀹氣血，令其調達"的辨證精神。二診水腫減而瘀點消，驗證了"氣化則濕化，濕去則熱孤"的理論預設。

要之，濕熱型血證當以"分解濕熱"為第一要義。本案啟示後學：治血不可唯血是求，需參合舌脈，察氣機之升降，觀津液之輸布。茵陳五苓散之活用，不僅拓展了經方應用範疇，更為血證辨治提供了"從氣治血"的新思路。然須注意，若見舌絳無苔、脈細數等真陰耗傷之象，則又當慎用滲利，學者臨證尤需詳辨。