談葛根湯臨證應用

【方劑組成】

    葛根湯：葛根（四兩），麻黃（去節，三兩），桂枝（去皮，二兩），生薑（切，三兩），甘草（炙，二兩），芍藥（二兩），大棗（擘，十二枚），上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。

【藥物分析】

    葛根，【神農本草經】言其：『味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。』胡希恕先生曾在傷寒論講座中說：『葛根有治項背強之特能』。以【本經】所述『主諸痹，起陰氣』及【傷寒論】用其治項背強來看，它仍主要為解表藥，如【傷寒論】34條太陽陽明合病獨任半斤葛根以解表，可為葛根能解表之佐證。同時葛根味甘平，並主消渴、嘔吐、解諸毒而宜於陽明，一物而兼治表裏之陽症，故而【傷寒論】32、33條用之以治太陽陽明合病。

【條文分析】

    本方既有麻黃湯去杏仁發汗解表，又含桂枝湯全方健胃生津液以解肌，並加葛根主治項背強。讀【傷寒論】葛根湯方時常想：即是表實類方，何不以麻黃湯加葛根，反而用桂枝湯加葛根？反覆理會原文後，方有所悟。

    葛根湯原文有：【傷寒論】第31條『太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之』，【傷寒論】32條『太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之』，【金匱要略·痙濕暍病】第12條『太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之』。

    將原文所列症狀大致分類可得：第一組，六經歸屬:太陽病及太陽陽明合病。第二組，葛根特有症狀：項背強几几、口噤不得語，欲作剛痙。第三組，表實症：無汗。第四組，表虛症：惡風、小便反少、氣上沖胸。第五組，陽明症狀：自下利。從以上簡單分組之後可以看出，葛根湯條文中所列症狀有以下特點：一、以太陽表陽證為主，太陽陽明合病表證明顯時可用，如【傷寒論】第32條。二、表證中有表實即麻黃證亦有表虛即桂枝證，這一點與【傷寒論】23條桂枝麻黃湯各半湯極其相似，【傷寒論】第31條及【金匱要略·痙濕暍病】第12條均有此特點。三、項背強、抽搐為葛根特有的藥證，但不是判斷用葛根的唯一標準，如第32條無項背強。

【結論總結】

    表不解，項背強，喘不劇，發汗而不傷津，解肌而不實實。

    結合以上分析葛根湯方證，葛根湯為麻黃湯以葛根易杏仁合桂枝湯而成，即桂枝麻黃各半湯而增加劑量，故而言其為大各半湯亦不為過，與條文述證方證相合。方為太陽證方，發汗力介於麻黃湯與桂枝湯之間，為至平至穩之發汗方，有發汗而不傷津液，解肌而不增表實之優點。其方證辨識的眼目為除項背強而喘不劇之外，既有麻黃證又有桂枝證，但表證明顯而桂枝麻黃各半湯不足以治之者。胡希恕先生曾說：『依據經驗，感冒、咳喘鬚髮汗者，與本方較麻黃湯為優，尤其發熱無汗而惡寒劇甚者，不問項背強急與否多宜本方主之』，此實經驗之談，然實踐後得此結論背後，亦與本方兼麻黃湯、桂枝湯二方之長不無關係。

【驗案舉隅】

    患兒李某，男，2歲，2015年5月來診。感冒後鼻塞流清涕，飲水不多，飲食二便可，睡眠正常，無餘症，舌苔薄白，脈浮不緊亦不細弱，觸診身無汗出，兩手心亦無汗。此患兒太陽表證顯然，然而雖無汗而脈不緊，用桂枝湯恐礙於無汗，用麻黃湯又恐過汗傷津液，遂予葛根湯，一劑知，二劑鼻塞流涕盡解。

【葛根湯臨證應用發微】

葛根湯乃仲景經方之典範，其組方精妙處尤在"解表不傷津，升清兼和營"八字。今就方義、藥證、臨證要點三端闡發如下：

一、方劑配伍之精義
本方以葛根為君，量達四兩，取其"起陰氣"之功，非獨解肌，實寓升津舒筋之妙。麻黃三兩配桂枝二兩，形成"麻桂比例3:2"特殊結構，較之麻黃湯（麻桂3:2）減麻黃量，較桂枝湯（桂芍1:1）增麻黃，暗合"發汗中寓解肌"之旨。更佐以全方桂枝湯（桂、芍、姜、棗、草），形成"麻黃湯-杏仁+桂枝湯+葛根"的複合方陣，較之單純麻黃加葛根，尤能兼顧營衛失調。

二、藥證對應之要訣
1. 項背強几几非必見症：觀32條太陽陽明合病下利獨用葛根湯，可知葛根之用有二途：一者解表邪，二者升清陽。臨床見腹瀉伴惡寒無汗者，縱無項背強亦可投之。
2. 剛痙與柔痙之辨：【金匱】用治剛痙，當參"無汗而小便反少"之症。若見汗出小便多者，則屬柔痙，當從瓜蔞桂枝湯法。
3. 下利屬性之辨：32條"自下利"當屬表邪內迫所致，其利必臭穢不甚、肛門無灼熱，與黃芩湯證之熱利迥異。

三、臨證應用心法
1. 劑量權衡：現代用葛根宜15-30g，若項背強甚者可加至60g。麻黃用量需視無汗程度調整，通常6-10g，喘甚者可仿麻黃湯意稍增之。
2. 煎服要點：先煎麻黃、葛根去沫，此非徒去燥烈之性，實為"去性存用"之法。服後覆取微汗，當以"遍身漐漐"為度，過汗則傷津，汗不及則邪不解。
3. 禁忌甄別：雖雲"太陽陽明合病"，然若見口渴引飲、高熱煩渴等陽明裏熱熾盛者，則非本方所宜，當轉白虎加入參湯法。

要言之，葛根湯乃太陽表實兼津液不布之良方，其應用關鍵在於把握"表邪未解、津液已傷"之病機。後世用治頸椎病、肩周炎等屬風寒痹阻者，實為仲景"諸痹"之義的延伸。然須切記：項背強痛若見脈沉細、舌光絳者，又當屬少陰之痙，非此方所宜也。

【葛根湯臨證應用發微】

葛根湯乃仲景經方之典範，其組方精妙處尤在"麻黃桂枝同用而不悖，解肌發汗並行而不悖"。今就方義、藥證、臨證要點三端詳析之：

一、方劑配伍之玄機
本方以葛根為君，量達四兩，遠超麻黃、桂枝之量，此深合"治上焦如羽，非輕不舉"之旨。考【神農本草經】謂葛根"起陰氣"，實具升騰津液以濡養經筋之能。麻黃、桂枝相伍，一開腠理，一通陽氣，猶天地之開闔。尤妙在保留桂枝湯全方（生薑、大棗、甘草、芍藥），既制麻黃之峻，又助葛根升津。胡希恕謂"葛根專治項背強"，實因本品能引胃中水谷之氣上達太陽經輸，與麻桂協同解表，誠如舟楫載藥上行。

二、證候辨析要訣
1. 太陽陽明合病之辨：32條"自下利"屬陽明者，乃表邪內迫陽明所致，與葛根芩連湯證之熱利有霄壤之別。葛根既能解肌發表，又可升提止利，一藥雙關。
2. 剛痙先兆之辨：【金匱】12條"口噤不得語"乃邪阻太陽經輸之兆。芍藥甘草緩急舒筋，合葛根升津潤燥，共防痙厥之變。
3. 表實兼虛之辨：31條"無汗惡風"並見，實寓"麻黃證"與"桂枝證"之複合病機。大棗十二枚、甘草二兩，正為保胃氣以助汗源。

三、臨證運用心法
1. 項背強几几不必悉具：臨證但見太陽表證兼肩頸板滯、轉側不利者即可投之。近代用於頸椎病見風寒外束者，每獲良效。
2. 下利之辨：苔白潤、利下清稀、無穢臭者為宜。若見熱象明顯，當思葛根芩連湯。
3. 汗法節度：服藥後當"覆取微似汗"，此與桂枝湯將息法同，蓋恐過汗傷津反增項強。

要之，葛根湯乃太陽表實兼經輸不利之專方。其組方之妙，在解表不傷正，升津不助邪。後世謂"大各半湯"者，實未窺見葛根引領津液之殊功。臨證但得"表閉津凝"之機，無論外感內傷，投之輒效。學者當於"無汗惡風"與"項背強"之間細審病機，方得仲景心法真傳。