仲景用细辛妙在何处（下）

    •细辛加石膏，可以治疗胃热齿痛，胃热之所以还用细辛，是因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。取升麻30克，细辛6~12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好，取升麻凉血解毒之义。

    •细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇使用，好药要用好。需特别注意，肾功能不全者禁止使用。

【细辛的配伍】

    细辛加当归、芍药：功能温阳散寒止痛，代表方当归四逆汤。主治寒凝经脉，手足厥寒。其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗血虚寒凝兼『内有久寒者』。

    病案举例：当归四逆汤加减治疗雷诺氏症。张某，女，45岁。1999年1月17日初诊。患者素有类风湿性关节炎史4年，时发时止，每年冬天经常出现手指遇冷变色，刻下诊见双指皮肤紫暗，肿胀，肢冷不温，肤色苍白，指甲变厚，冷水试验阳性。关节疼痛，月经错后，量少，舌苔薄白，脉沉细。此患痹证已久，气血亏虚，复感寒邪，气血运行痹阻不畅所致。治宜温经养血、散寒除痹，拟当归四逆汤加减治疗。处方：当归12克，桂枝12克，赤芍15克，细辛9克，丹参30克，鸡血藤30克，红花6克，黄芪30克，炙地龙12克，炙地鳖虫6克，仙灵脾30克，甘草6克，大枣9克，14剂。二诊：药后疼痛稍减，手指局部无明显变化，上方加络石藤15克，桃仁12克，14剂。嘱每剂煎3次，2次饭后服用，1次温泡手指局部。上方加减持续服用数月，雷诺氏症明显好转，局部手指色泽转微红，疼痛缓解。

    其他配伍：除了仲景的配伍外，关于细辛配伍的常用组合有：细辛加石膏：可以治疗胃热齿痛，胃热为什么还用细辛？因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。细辛加升麻：升麻30克，细辛6~12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好。取升麻凉血解毒，张仲景用升麻治疗阳毒发斑，升麻用2两，清热凉血解毒，在〖千金要方〗中有犀角地黄汤类方是治疗温病血分有热的代表方。文献记载如果没有犀角可用升麻代替，说明升麻与犀角有类似清热凉血的作用。细辛加羌活：治疗血管性头痛，感冒头痛当然可以用，还有三叉神经痛也可以用羌活、细辛，痛在太阳经部位癫顶以及风池、风府两个穴位处痛，用羌活加细辛，还有部分枕大神经炎，也可用细辛加羌活。足太阳膀胱经经过的部位，用细辛可以宣通足太阳膀胱经经气的不舒，羌活可以解太阳在表之邪。细辛加白芷：治疗牙痛，以前拔牙没有止痛药，用细辛加白芷磨成粉使用，就当作麻醉止痛药。细辛加黄连：治疗口舌生疮，舌尖为心肺所在部位，舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。笔者曾经治疗一位舌尖痛、舌苔少患者，西医讲是舌炎，没有苔，患者疼痛难忍，笔者用升麻、黄连、地骨皮、石膏，再加细辛，两周舌苔生出来，舌不痛了。细辛加黄芩、菊花：治疗风火齿痛、少阳头痛，内有火外有风这种牙痛，用黄芩、菊花加细辛。还有细辛加甘草、芍药有止痛的作用，细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。

    病案举例：反复发作口疡案。张某，男，38岁。2009年7月11日初诊。口腔溃疡反复发作3年，曾多次外院就医，服用多种西药及清热解毒中成药，效果欠佳。平日工作辛苦，自觉肢倦乏力明显。目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛，疮面色白。胃纳差，纳谷不馨，大便欠畅，夜寐欠安。面色少华，舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。诊断：复发性口腔溃疡。辨证：脾气亏虚，虚火上炎。治拟益气健脾，甘温散火。处方：黄芪50克，太子参30克，党参30克，炒白术15克，茯苓神（各）15克，夜交藤30克，柴胡12 克，升麻30克，细辛9克，生熟地（各）15克，远志9克，枳壳12 克，佛手9 克，大枣9克，14剂。

    二诊（2009年7月25日）：诸症稍改善，疼痛明显减轻，创面逐渐缩小，神疲乏力较前好转。舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。治拟益气健脾，甘温散火。处方：上方改细辛12克，加肉桂4.5克，胡黄连9克，14剂。

    三诊（2009年8月8日）：口腔溃疡已趋愈合，唯夜寐欠安，时有梦扰。舌淡，边尖红，苔薄白，脉细。治拟益气健脾，交通心肾。处方：2009年7月11日方加肉桂4.5克，川连9克，14剂。

    四诊（2009年9月5日）：诸症明显好转，夜寐较前好转。舌淡红，苔薄，脉细。守方继进，治予前法，佐以滋阴填精。处方：上方加熟地12 克，当归12 克，14剂。

    五诊(2010年1月2日)：一般情况可，口腔溃疡至今无明显复发。肢倦乏力好转，胃纳一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。治拟补气健脾，温中调气。处方：黄芪30 克，太子参30克，炒白术12 克，茯苓15克，甘草6克，大枣9 克，山药30 克，米仁30克，莲肉30 克，山茱萸12克，细辛9 克，熟附片9 克，炒当归12克，藿苏梗（各）12克，焦楂曲（各）12克，14剂。

    六诊（2010年1月16日）：一般情况可，口腔溃疡未发。五诊处方中改熟附片12 克，14剂。后随访诸症皆消，情况良好。

【细辛的用量】

    张仲景十几个方中，用量是在1~6两，其中1两有1方，最多的是6两，乌梅丸。乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的，蛔厥是用丸药的，一般2~3两是常用量。古今度量制度不同。过去有细辛不可以过钱之说，出处是宋代的陈承〖本草别说〗：『细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。』李时珍在〖本草纲目〗承〖本草别说〗，所以后世用量就不敢过钱，这是一种说法。但清代陈士铎在〖石室秘录〗中说：『治疗头痛用5钱和1两。』近代章次公说：『细辛不可多服，自是正论，但谓用量1钱，即足以致气闭，则又不尽然。』他不同意陈承和李时珍的说法。『此仅可以论末药，而不可以论汤药。细辛入汤剂，钱许无妨』，他是『编者之经验如此，决非虚语也』。近年有杂志报道，治疗类风湿性关节炎用到30克以上，仝小林教授编的〖重剂起沉疴〗记载了大剂量用细辛的经验。国家的药典记载是1~3克。

【关于细辛毒性问题】

    细辛的毒性主要是黄樟醚，挥发油中黄樟醚占到百分之八，细辛磨成粉4~5克就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。有实验证明，把细辛的叶子磨成粉，1克给老鼠可以致死。细辛的有效成分在根部，茎和叶会少一点。煎煮30分钟后，有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量大大降低，煎煮30分钟以上，黄樟醚就挥发掉了，主要成分甲基丁香酚起作用。第二个毒性作用主要是呼吸麻痹引起心律失常，可能导致死亡。第三黄樟醚有致癌的作用，所以细辛不能长时间服用，特别含细辛的丸药，不可以长期使用。第四，马兜铃酸引起肾毒性，应该引起重视。

    一般来说，细辛还是不过钱，如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的药注意，用量不要过多，每人每天不要超过1克，古训还是要注意，必要时定期复查肝肾功能等。为安全起见，入汤剂里一般3~9克。如果用量增加，应该增加煎煮的时间。另外，细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇地使用，好药要用好。需特别注意，肾功能不全者禁止使用。

《仲景用细辛配伍精义探微（下）》

细辛之用，贵在配伍得宜。张仲景于《伤寒杂病论》中，以细辛为“通阳破阴”之要药，然其性辛烈走窜，必赖他药制化，方显其妙。今就仲景配伍心法及后世拓展，析其精微如次。

一、 细辛配伍石膏：清胃热而止痛
胃热齿痛用细辛，看似辛温助火，实有深意。《本草经》言细辛“利九窍”，其止痛之功独擅，配伍石膏清泄阳明经热，则辛散不助热，寒凉不凝滞。此即“火郁发之”之理，与东垣清胃散异曲同工。至若升麻配细辛治口疮，乃取升麻“解百毒，辟温疫”（《本经》）之功，佐细辛开郁火之结，二者相合，凉血解毒而不遏邪，诚为顽固性口疮之良配。

二、 细辛配伍当归、芍药：温经通脉之典范
当归四逆汤为仲景治“血虚寒厥”第一方。细辛佐当归、芍药，温而不燥，补而不滞。盖细辛“通阳气”合当归“和血”，桂枝“温经”协芍药“敛阴”，共成“温润通脉”之法。验案中雷诺氏症属血虚寒凝，加丹参、鸡血藤等活血通络，更以细辛为向导，使药力直达四末。仲景示人“内有久寒”则加吴茱萸、生姜，正见细辛需随证配伍之妙。

三、 细辛配伍羌活：宣通太阳经气
太阳经头痛（癫顶、风池风府痛）及三叉神经痛，取细辛“上行巅顶”（《本草衍义》），合羌活“散表寒、通痹”（《珍珠囊》），宣通足太阳膀胱经气。此配伍深合“六经头痛引经药”之理，较单用川芎更为专效。

四、 使用禁忌与配伍制约
细辛之毒，在于“久服蓄积”（《别录》），故仲景方中多伍甘草、干姜以制其烈。今人用细辛，尤须注意三点：
1. 中病即止：凡痛止症消，即当停用，防其耗气伤阴；
2. 肾功能慎察：现代药理证实其马兜铃酸具肾毒性，肾功能不全者绝对禁用；
3. 剂量把控：汤剂不过钱（3克）之说可参，然顽疾需增量时，必佐监制之品（如生地、甘草）。

结语
细辛如“药中良将”，非配伍不能尽其才。仲景以之通阳、止痛、开窍，后世拓展于热证、痛证、痹证，皆本“以药制性”之旨。用细辛者，当师其法而不泥其方，明其性而权其变，斯为善矣。

（全文约780字）
按：本文立足仲景原方，参合《本经》《伤寒论》及后世医案，力求阐发细辛配伍之精要，尤重临床实用性。

《仲景用细辛配伍精义探微（下）》

细辛之用，贵在配伍得宜。张仲景深谙药性相反相成之理，以细辛为引经之钥，开痹止痛之枢，其配伍法则尤重“制约”与“协同”二义，今就前文未尽之处续析如下。

一、寒热并用，升降相因
仲景以细辛配石膏治胃热齿痛，乃“火郁发之”之妙用。阳明经热上攻，石膏直折其火，细辛辛窜通窍，既能引药上行，又可开泄郁火，《本草备要》言其“能散浮热”，正合“热因热用”之旨。升麻配细辛治口疮顽症，则取升麻“解百毒，辟温疫”（《本经》）之功，与细辛宣透之力相合，使血分郁热得散，此即《千金要方》以升麻代犀角之遗意。

二、温通合营，气血同调
当归四逆汤中，细辛与当归、芍药相伍，彰显“温而不燥，补而不滞”之旨。细辛散寒通阳，当归养血和营，芍药缓急止痛，三者共成“血中通阳”之法。观雷诺氏症案，细辛用量达9克，佐以丹参、鸡血藤等活血之品，既破寒凝，又防辛燥伤血，更辅以外治法，内外相济，故能取效。此方暗合《内经》“血气者，喜温而恶寒”之训，非深通经方者不能为。

三、经隧痹痛，引经报使
细辛配羌活治太阳经头痛，乃“经络所过，主治所及”之典范。足太阳膀胱经“上额交巅”，细辛善走窜，羌活专祛风，二者相须，能宣通经气壅滞。现代用于三叉神经痛、枕大神经炎等，实为古方新用之拓展。然需注意，此配伍宜暂不宜久，若痛减七八，即当减量，防其辛散耗气。

四、毒性制衡，用法攸关
细辛“单行则势峻，佐使则功弘”（《本草正义》）。仲景必配甘草、干姜以制其毒，如小青龙汤中细辛、干姜、五味子同用，既协肺气之宣降，又防辛散太过。今人用细辛，尤当恪守“中病即止”之戒，肾功能不全者禁用。蓄积中毒之弊，古人早有警示，《本草别说》明言其“不可过半钱匕”，现代药理学证实其马兜铃酸之害，更当慎之。

结语
细辛之妙，全在配伍得法。仲景以之通阴阳、和寒热、调气血，后世扩展其用，亦未离“以通为补”之宗旨。然今人临证，既需师古法，又当参新知，方能使此味“辛香烈药”用得其所，不致偾事。