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[医药临床] 仲景用细辛妙在何处(下)

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无端 發表於 2016-6-18 18:43 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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    •细辛加石膏,可以治疗胃热齿痛,胃热之所以还用细辛,是因为细辛可以利九窍有止痛作用,石膏清阳明经热。取升麻30克,细辛6~12克,对于顽固性的口舌生疮效果较好,取升麻凉血解毒之义。

    •细辛不宜单独用,要配伍,可以互相制约,比如可以加干姜、生甘草,有解毒作用。中病即止,不宜久服,因为蓄积起来容易引起肾中毒,可以间歇使用,好药要用好。需特别注意,肾功能不全者禁止使用。

【细辛的配伍】

    细辛加当归、芍药:功能温阳散寒止痛,代表方当归四逆汤。主治寒凝经脉,手足厥寒。其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗血虚寒凝兼『内有久寒者』。

    病案举例:当归四逆汤加减治疗雷诺氏症。张某,女,45岁。1999年1月17日初诊。患者素有类风湿性关节炎史4年,时发时止,每年冬天经常出现手指遇冷变色,刻下诊见双指皮肤紫暗,肿胀,肢冷不温,肤色苍白,指甲变厚,冷水试验阳性。关节疼痛,月经错后,量少,舌苔薄白,脉沉细。此患痹证已久,气血亏虚,复感寒邪,气血运行痹阻不畅所致。治宜温经养血、散寒除痹,拟当归四逆汤加减治疗。处方:当归12克,桂枝12克,赤芍15克,细辛9克,丹参30克,鸡血藤30克,红花6克,黄芪30克,炙地龙12克,炙地鳖虫6克,仙灵脾30克,甘草6克,大枣9克,14剂。二诊:药后疼痛稍减,手指局部无明显变化,上方加络石藤15克,桃仁12克,14剂。嘱每剂煎3次,2次饭后服用,1次温泡手指局部。上方加减持续服用数月,雷诺氏症明显好转,局部手指色泽转微红,疼痛缓解。

    其他配伍:除了仲景的配伍外,关于细辛配伍的常用组合有:细辛加石膏:可以治疗胃热齿痛,胃热为什么还用细辛?因为细辛可以利九窍有止痛作用,石膏清阳明经热。细辛加升麻:升麻30克,细辛6~12克,对于顽固性的口舌生疮效果较好。取升麻凉血解毒,张仲景用升麻治疗阳毒发斑,升麻用2两,清热凉血解毒,在〖千金要方〗中有犀角地黄汤类方是治疗温病血分有热的代表方。文献记载如果没有犀角可用升麻代替,说明升麻与犀角有类似清热凉血的作用。细辛加羌活:治疗血管性头痛,感冒头痛当然可以用,还有三叉神经痛也可以用羌活、细辛,痛在太阳经部位癫顶以及风池、风府两个穴位处痛,用羌活加细辛,还有部分枕大神经炎,也可用细辛加羌活。足太阳膀胱经经过的部位,用细辛可以宣通足太阳膀胱经经气的不舒,羌活可以解太阳在表之邪。细辛加白芷:治疗牙痛,以前拔牙没有止痛药,用细辛加白芷磨成粉使用,就当作麻醉止痛药。细辛加黄连:治疗口舌生疮,舌尖为心肺所在部位,舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。笔者曾经治疗一位舌尖痛、舌苔少患者,西医讲是舌炎,没有苔,患者疼痛难忍,笔者用升麻、黄连、地骨皮、石膏,再加细辛,两周舌苔生出来,舌不痛了。细辛加黄芩、菊花:治疗风火齿痛、少阳头痛,内有火外有风这种牙痛,用黄芩、菊花加细辛。还有细辛加甘草、芍药有止痛的作用,细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。

    病案举例:反复发作口疡案。张某,男,38岁。2009年7月11日初诊。口腔溃疡反复发作3年,曾多次外院就医,服用多种西药及清热解毒中成药,效果欠佳。平日工作辛苦,自觉肢倦乏力明显。目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛,疮面色白。胃纳差,纳谷不馨,大便欠畅,夜寐欠安。面色少华,舌质淡,边有齿痕、苔薄白,脉濡软。诊断:复发性口腔溃疡。辨证:脾气亏虚,虚火上炎。治拟益气健脾,甘温散火。处方:黄芪50克,太子参30克,党参30克,炒白术15克,茯苓神(各)15克,夜交藤30克,柴胡12 克,升麻30克,细辛9克,生熟地(各)15克,远志9克,枳壳12 克,佛手9 克,大枣9克,14剂。

    二诊(2009年7月25日):诸症稍改善,疼痛明显减轻,创面逐渐缩小,神疲乏力较前好转。舌质淡,边有齿痕、苔薄白,脉濡软。治拟益气健脾,甘温散火。处方:上方改细辛12克,加肉桂4.5克,胡黄连9克,14剂。

    三诊(2009年8月8日):口腔溃疡已趋愈合,唯夜寐欠安,时有梦扰。舌淡,边尖红,苔薄白,脉细。治拟益气健脾,交通心肾。处方:2009年7月11日方加肉桂4.5克,川连9克,14剂。

    四诊(2009年9月5日):诸症明显好转,夜寐较前好转。舌淡红,苔薄,脉细。守方继进,治予前法,佐以滋阴填精。处方:上方加熟地12 克,当归12 克,14剂。

    五诊(2010年1月2日):一般情况可,口腔溃疡至今无明显复发。肢倦乏力好转,胃纳一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉细。治拟补气健脾,温中调气。处方:黄芪30 克,太子参30克,炒白术12 克,茯苓15克,甘草6克,大枣9 克,山药30 克,米仁30克,莲肉30 克,山茱萸12克,细辛9 克,熟附片9 克,炒当归12克,藿苏梗(各)12克,焦楂曲(各)12克,14剂。

    六诊(2010年1月16日):一般情况可,口腔溃疡未发。五诊处方中改熟附片12 克,14剂。后随访诸症皆消,情况良好。

【细辛的用量】

    张仲景十几个方中,用量是在1~6两,其中1两有1方,最多的是6两,乌梅丸。乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的,蛔厥是用丸药的,一般2~3两是常用量。古今度量制度不同。过去有细辛不可以过钱之说,出处是宋代的陈承〖本草别说〗:『细辛若单用末,不可过半钱,多则气闭塞不通者死。』李时珍在〖本草纲目〗承〖本草别说〗,所以后世用量就不敢过钱,这是一种说法。但清代陈士铎在〖石室秘录〗中说:『治疗头痛用5钱和1两。』近代章次公说:『细辛不可多服,自是正论,但谓用量1钱,即足以致气闭,则又不尽然。』他不同意陈承和李时珍的说法。『此仅可以论末药,而不可以论汤药。细辛入汤剂,钱许无妨』,他是『编者之经验如此,决非虚语也』。近年有杂志报道,治疗类风湿性关节炎用到30克以上,仝小林教授编的〖重剂起沉疴〗记载了大剂量用细辛的经验。国家的药典记载是1~3克。

【关于细辛毒性问题】

    细辛的毒性主要是黄樟醚,挥发油中黄樟醚占到百分之八,细辛磨成粉4~5克就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。有实验证明,把细辛的叶子磨成粉,1克给老鼠可以致死。细辛的有效成分在根部,茎和叶会少一点。煎煮30分钟后,有效成分甲基丁香酚,而有毒成分黄樟醚的含量大大降低,煎煮30分钟以上,黄樟醚就挥发掉了,主要成分甲基丁香酚起作用。第二个毒性作用主要是呼吸麻痹引起心律失常,可能导致死亡。第三黄樟醚有致癌的作用,所以细辛不能长时间服用,特别含细辛的丸药,不可以长期使用。第四,马兜铃酸引起肾毒性,应该引起重视。

    一般来说,细辛还是不过钱,如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的药注意,用量不要过多,每人每天不要超过1克,古训还是要注意,必要时定期复查肝肾功能等。为安全起见,入汤剂里一般3~9克。如果用量增加,应该增加煎煮的时间。另外,细辛不宜单独用,要配伍,可以互相制约,比如可以加干姜、生甘草,有解毒作用。中病即止,不宜久服,因为蓄积起来容易引起肾中毒,可以间歇地使用,好药要用好。需特别注意,肾功能不全者禁止使用。

坚强 發表於 2025-6-25 19:36 | 顯示全部樓層
《仲景用细辛配伍精义探微(下)》

细辛之用,贵在配伍得宜。张仲景于《伤寒杂病论》中,以细辛为“通阳破阴”之要药,然其性辛烈走窜,必赖他药制化,方显其妙。今就仲景配伍心法及后世拓展,析其精微如次。

一、 细辛配伍石膏:清胃热而止痛
胃热齿痛用细辛,看似辛温助火,实有深意。《本草经》言细辛“利九窍”,其止痛之功独擅,配伍石膏清泄阳明经热,则辛散不助热,寒凉不凝滞。此即“火郁发之”之理,与东垣清胃散异曲同工。至若升麻配细辛治口疮,乃取升麻“解百毒,辟温疫”(《本经》)之功,佐细辛开郁火之结,二者相合,凉血解毒而不遏邪,诚为顽固性口疮之良配。

二、 细辛配伍当归、芍药:温经通脉之典范
当归四逆汤为仲景治“血虚寒厥”第一方。细辛佐当归、芍药,温而不燥,补而不滞。盖细辛“通阳气”合当归“和血”,桂枝“温经”协芍药“敛阴”,共成“温润通脉”之法。验案中雷诺氏症属血虚寒凝,加丹参、鸡血藤等活血通络,更以细辛为向导,使药力直达四末。仲景示人“内有久寒”则加吴茱萸、生姜,正见细辛需随证配伍之妙。

三、 细辛配伍羌活:宣通太阳经气
太阳经头痛(癫顶、风池风府痛)及三叉神经痛,取细辛“上行巅顶”(《本草衍义》),合羌活“散表寒、通痹”(《珍珠囊》),宣通足太阳膀胱经气。此配伍深合“六经头痛引经药”之理,较单用川芎更为专效。

四、 使用禁忌与配伍制约
细辛之毒,在于“久服蓄积”(《别录》),故仲景方中多伍甘草、干姜以制其烈。今人用细辛,尤须注意三点:
1. 中病即止:凡痛止症消,即当停用,防其耗气伤阴;
2. 肾功能慎察:现代药理证实其马兜铃酸具肾毒性,肾功能不全者绝对禁用;
3. 剂量把控:汤剂不过钱(3克)之说可参,然顽疾需增量时,必佐监制之品(如生地、甘草)。

结语
细辛如“药中良将”,非配伍不能尽其才。仲景以之通阳、止痛、开窍,后世拓展于热证、痛证、痹证,皆本“以药制性”之旨。用细辛者,当师其法而不泥其方,明其性而权其变,斯为善矣。

(全文约780字)
按:本文立足仲景原方,参合《本经》《伤寒论》及后世医案,力求阐发细辛配伍之精要,尤重临床实用性。
亀井絵里 發表於 2025-7-1 13:38 | 顯示全部樓層
《仲景用细辛配伍精义探微(下)》

细辛之用,贵在配伍得宜。张仲景深谙药性相反相成之理,以细辛为引经之钥,开痹止痛之枢,其配伍法则尤重“制约”与“协同”二义,今就前文未尽之处续析如下。

一、寒热并用,升降相因
仲景以细辛配石膏治胃热齿痛,乃“火郁发之”之妙用。阳明经热上攻,石膏直折其火,细辛辛窜通窍,既能引药上行,又可开泄郁火,《本草备要》言其“能散浮热”,正合“热因热用”之旨。升麻配细辛治口疮顽症,则取升麻“解百毒,辟温疫”(《本经》)之功,与细辛宣透之力相合,使血分郁热得散,此即《千金要方》以升麻代犀角之遗意。

二、温通合营,气血同调
当归四逆汤中,细辛与当归、芍药相伍,彰显“温而不燥,补而不滞”之旨。细辛散寒通阳,当归养血和营,芍药缓急止痛,三者共成“血中通阳”之法。观雷诺氏症案,细辛用量达9克,佐以丹参、鸡血藤等活血之品,既破寒凝,又防辛燥伤血,更辅以外治法,内外相济,故能取效。此方暗合《内经》“血气者,喜温而恶寒”之训,非深通经方者不能为。

三、经隧痹痛,引经报使
细辛配羌活治太阳经头痛,乃“经络所过,主治所及”之典范。足太阳膀胱经“上额交巅”,细辛善走窜,羌活专祛风,二者相须,能宣通经气壅滞。现代用于三叉神经痛、枕大神经炎等,实为古方新用之拓展。然需注意,此配伍宜暂不宜久,若痛减七八,即当减量,防其辛散耗气。

四、毒性制衡,用法攸关
细辛“单行则势峻,佐使则功弘”(《本草正义》)。仲景必配甘草、干姜以制其毒,如小青龙汤中细辛、干姜、五味子同用,既协肺气之宣降,又防辛散太过。今人用细辛,尤当恪守“中病即止”之戒,肾功能不全者禁用。蓄积中毒之弊,古人早有警示,《本草别说》明言其“不可过半钱匕”,现代药理学证实其马兜铃酸之害,更当慎之。

结语
细辛之妙,全在配伍得法。仲景以之通阴阳、和寒热、调气血,后世扩展其用,亦未离“以通为补”之宗旨。然今人临证,既需师古法,又当参新知,方能使此味“辛香烈药”用得其所,不致偾事。

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